《CHS-DRG/DIP疾病编码对照与应用》
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手术操作填写原则第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）医院绩效评价的地区，2应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
第二十二条手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成
第二十四条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
-----住院病案首页数据填写质量规范（暂行）
1填写原则填写原则：手术操作名称完整、准确
部位+术式+入路+疾病性质例如：
肛瘘闭合术（肛：部位瘘：疾病性质闭合术：术式）
经额垂体腺瘤切除术（经额：入路垂体：部位腺瘤：疾病性质切除术：术式）
特殊器械和方法：腹腔镜、胃镜……手术目的：探查、引流……如：心包切开引流术
Tips
切除术：部位和切除的范围很重要
部位（范围）∶是手术操作术语的核心成份，必须指出的，否则就难以分类或会被笼统地分类。不指出部位的情况在分类中很少发生，但临床书写却时有发生。
例如：骨关节切开术77.3
骨切断术77.
其他骨切断术77.
股骨切骨术73.35
锁骨切骨术77.31
肱骨切骨术77.32
髌骨切骨术73.36
尺骨切骨术77.33
胫骨切骨术77.37
腕骨切骨术77.34
附骨切骨术77.38
不同的部位的切骨术有不同的细目编码，这个例子尚可以编码。对于穿刺术，如果不指出部位就不能编码。
不是所有的手术名称都必须含有解剖部位。
例如∶
针刺/针刺术
针刺疗法99.92
-伴艾灸93.35
-用于麻醉99.91
例如∶肺癌切除术、肺癌根治术
32.2肺病损或组织的局部切除术或破坏病损切除术、消融术
32.3肺节段切除术∶部分肺叶切除术
32.4肺叶切除术∶是肺癌最常用术式
32.5全肺切除术∶少做
32.6胸腔结构的根治性清扫术
Tips
恶性肿瘤需要注意淋巴结清扫的情况，常常需要另编码，但如果手术术式中已经包含淋巴清扫术，则不需要另编码。xx癌（肿瘤）根治术"，临床医师常用的不恰当手术名称，没有指出手术切除的范围。
在手术分类中，如果不指出范围且无法假定其切除的情况，按病损切除术处理。
这种情况多数是不符合实际操作的，但也不能假定为全肺的切除术。
因此，必须详细指出实际的切除范围，否则只能遵守分类规则。
2编码规则ICD-9-CM-3分类架构除第1章、第5章和第18章外，其他章按解剖系统分类。
第5章是新增章，包括∶
腹腔镜下的腹股沟疝气手术
腹腔镜下大肠部分切除术
机器人辅助手术
附加心血管操作
在引导下激光间质热治疗
第18章全部是临床检查与治疗性操作。
其他章除手术外，包含部分临床检查与治疗性操作。
基本编码规则分类轴心-即分类时所采用手术操作的某种特征。可以归纳为四大类部位、术式、入路、疾病性质，是手术操作名称的组成成份
术式∶核心成份，术式不明确无法编码
部位∶核心成份，分类较粗时可将部位放大处理
入路∶入路与术式不符时，优先考虑术式
疾病性质∶一般不考虑，但某些疾病需要考虑
例如：
14.22用冷冻疗法的脉络膜视网膜病损破坏术
14.32用冷冻疗法的视网膜裂伤修补术
14.52用冷冻疗法的视网膜脱离修补术
1另编码另编码（codealso）∶表示应该按指示再编一个编码，不可漏编，例如：
心脏手术35
心脏瓣膜和间隔手术
另编码∶心肺拱桥（39.61）
器官移植，55.6
肾移植注∶要报告提供材料来源
-00.91与供者有血缘关系的活体移植
另编码∶器官移植操作
附属血管系统操作00.4
注∶这些编码适用于冠状血管和周围血管。与其他操作编码共同使用，以提供血管手术数量和置入支架数量的附加信息。必要时，对手术血管的数量（00.40-00.43）和置入支架数量（00.45-00.48）给予编码
另编码任何∶
血管成形术（00.61-00.62，00.66，39.50）
动脉粥样硬化切除术（17.53-17.56）
动脉内膜切除术（38.10-38.18）
血管支架置入术（00.55，00.63-00.65，36.06-36.07，39.90）
……
2使用附加编码使用附加编码（useadditionalcode）∶此指示短语出现在注释中，使用此短语的那些类目需要增加进一步的信息来给出一个更为完整的操作描述
70.55用移植物或假体的直肠膨出修补术
阴道后壁缝合术
使用附加编码∶如果使用生物学物质（70.94）或人造物质（70.95）
99.25注射或输注癌瘤化学治疗药物
化学物质栓塞
注射或输注抗肿瘤药
使用附加编码∶如果采用血脑屏障破坏术（00.19）
3首先编码首先编码（codefirst.）∶在类目表中，该注释极少出现，仅在下列亚目或细目中出现。首先编码主要操作，这些编码作为操作的一部分提供附加信息。
17.4机器人辅助操作
17.81抗菌外膜置入
codefirstprimaryprocedure
70.94生物移植物的植入术
70.95人造移植物或假体的置入术
codefirstprimaryprocedurewhendonewithgraftorprosthesis:70.53,70.54,70.55,70.63,70.64,70.78,70.93
4省略编码省略编码（omitcode）∶不可多编
剖腹探查术+肠切除吻合术
54.11开腹探查术
不包括∶附属于腹内手术的探查术
-省略编码（omitcode）
肠切除术后，省略肠的端对端吻合术
●45.9肠吻合术
另编码∶任何同时进行的切除术（45.31-45.8，48.41-48.69）
不包括∶端对端吻合术
-省略编码（omitcode）
5关于肿瘤手术分类假定分类：如果切除的方式有多种，而且医师没有指出具体是哪一种时，将假定为"病损切除术"进行编码。如∶阑尾黏液癌切除术按阑尾切除术分类，即使手术的实际情况可能范围更大。
肿瘤根治术：根治术在ICD-9-CM-3中列入很少，但实际临床上却比较常见。例如，卵巢癌根治术，在索引中是没有的，而临床上却经常遇到。原医院的切除方式并不完全一致，而ICD-9-CM-3不承认这些手术名称。根治术编码的方法如下∶根治术要以"切除术"为主导词查找，部分名称可以直接查到编码。索引中查不到编码者，要按该器官的全切术进行编码。如果某器官未做器官移植，且不适于全切术时，则按该器官的大部（或部分）切除术分类。如∶肝癌根治术，未做器官移植，按肝部分切除术分类。
●编码员应检查临床医师书写的准确性和规范性
●主要手术编码优先，其它手术操作编码不遗漏
主要手术应当与主要诊断相对应
治疗性操作原则上与主要诊断相对应
检查性操作不强调与主要诊断的对应关系
根据手术操作字典库录入选项"必选"项来判断是否遗漏
编码及对应名称符合《手术操作分类代码国家临床版3.0》要求
3总结医生层面
按照《病历书写基本规范》认真书写病历，在总结分析病历记录和医疗过程基础上，按照《住院病案首页数据填写质量规范》要求准确、完整填写病案首页，并保证病历内涵与首页的一致性。
编码层面
临床版编码工作始自临床医师，需要编码员与医师相互配合。
临床版编码需要反映更多临床诊疗细节，需要编码员仔细阅读病历记录
临床版编码通过一组多个代码表达患者住院期间的诊疗情况，为准确传递信息，编码时必须考虑代码之间的关系，包括诊断与手术操作代码的关系。
管理层面
少用00码，数据尽量详细，以免操作信息丢失。
应用临床版或做好数据库映射，保证数据质量。
文章来源：国家病案管理质量控制中心《主要手术操作编码选择规则》课件，版权归原作者所有，仅供参考学习。
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