编前语
这是医院呼吸与危重症医学科团队为我们分享的1例获得性良性中心气道狭窄的患者病例。该患者气管最窄处直径只有4mm，随时可出现痰液嵌顿导致窒息，可谓命悬一线。患者曾在外院ECMO支持下行支气管镜下高压球囊扩张术，先后3次球囊扩张，每次气短症状改善仅1周左右时间。此次急诊入院，病情危重且紧急，患者家属对反复镜下介入治疗丧失信心，要求外科手术治疗……但是，超过90%的气管狭窄所面临的麻醉手术风险极高，如何巧妙利用呼吸内镜下介入技术让患者重获自由呼吸？同时还要减少患者行支气管镜检查次数？通过对这例患者的诊治，对于良性气道狭窄的介入治疗该团队将治疗体会与大家分享和讨论。
56岁中年男子气道狭窄反反复复，病情危重……面对良性中心气道狭窄这一棘手的临床难题该如何应对？
这是一位56岁的中年男性，既往体健，因家庭条件不好，在外地的工地打工维持生计。
年1月2日，患者在工地施工过程中被高空坠物击中头部和胸部，出现严重颅脑损伤、脑出血、锁骨及多根肋骨骨折、血胸，经紧急送医，急诊手术（开颅去骨瓣减压术、胸腔闭式引流术）后，病情逐步稳定好转。住院期间，患者因肺部感染难以控制，行气管切开，此后又经过2周左右的住院治疗，患者肺部感染好转，拔出气管插管，顺利出院。
年3月11日，患者因进行性胸闷、气短2医院，胸部CT检查提示气管中段重度狭窄（影像资料未提供）。医院住院1周左右时间，患者呼吸困难没有丝毫缓解，大部分时间只能卧床，基本生活自理能力完全丧失。随后，患医院寻求进一步治疗。考虑到患者为良性中心气道狭窄，该院按常规准备行支气管镜下球囊扩张治疗，但考虑到患者气道狭窄部位为气管中段，且狭窄程度达90%以上，最窄处直径仅5mm，球囊扩张过程中窒息风险高，故在ECMO支持下，完成了第一次球囊扩张治疗。
术后，患者气道狭窄在一定程度上得到了缓解，窒息风险暂时消除。但是不到1周时间，患者再次出现严重呼吸困难，通过CT检查证实先前经球囊扩张开的狭窄气道再次挛缩，气管狭窄处瘢痕组织挛缩至直径5mm左右。此后，该患者又接受了2次支气管镜下球囊扩张治疗，很不幸，症状控制维持时间均为1周左右，患者又会出现严重的呼吸困难。
至此，患者已经花费10余万元治疗气道狭窄，先后住院2次，耗时20余天，经过3次支气管镜下治疗，还做过ECMO治疗，每一次的治疗都可谓惊心动魄。不管是经济上，还是精神上，患者及家属所承受的压力都是无比巨大的。在对镜下治疗丧失信心后，患者家属寻求转院，医院能找到一种切实有效甚至「一步到位」的治疗办法。
年4月8日，患者由救护车转运至我院急诊科就诊。患者当时呼吸困难指数达到mMRC4级，呼吸窘迫非常明显，呈端坐位，吸气三凹征非常明显。查体情况为体温36.5℃，脉搏次/分，呼吸35次/分，血压/80mmHg，平车推入，强迫坐位，表情痛苦，可见吸气三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及广泛痰鸣音。血气分析（鼻导管5L/min）：PaOmmHg，PaCOmmHg，P/FmmHg。胸部CT（图1）可见定位于声门下7cm处气管中段的重度狭窄，最窄处直径仅4mm，狭窄长度为7mm，因此入院诊断为「获得性良性中心气道狭窄（）」
图1：胸部CT（年4月8日）
手术治疗？再次镜下扩张？扩张后放置支架？……面对三种治疗方案，家属诉求一次治疗长期有效，术中如何规避风险？
据年中华医学会呼吸分会制定的「良性中心气道狭窄支气管镜介入治疗中国专家共识」，结合患者的具体情况，我们制定了以下3种治疗方案：
1、手术治疗：作为良性中心气管狭窄的传统治疗方法，外科手术是一种切实有效的治疗措施。虽然外科手术创伤大，风险高，麻醉困难，但是可以避免反复内镜下治疗所带来的困扰。该患者年龄不大、身体状况较好以及病变狭窄范围窄等特点，是完全具备外科手术指征的。当然，外科手术后仍然存在气管吻合口瘢痕狭窄的风险，手术也不是「一劳永逸」。
2、再次镜下扩张：前期外院三次镜下球囊扩张治疗，并未进行电刀切割和冷冻治疗，这可能是镜下治疗效果不能长期维持的原因之一。「电刀十字切开、高压球囊扩张、冷冻冻融修整瘢痕」也是专家共识中明确推荐的瘢痕挛缩型中心气道狭窄的规范处理流程。但是，即使按照专家共识中推荐的操作流程进行处理，仍然不能避免术后再狭窄，需要多次镜下治疗的可能。
3、扩张后放置支架：结合我们处理良性中心气道狭窄的前期临床经验及国内外临床研究推荐意见，良性中心气道狭窄经过5次镜下治疗后仍然反复的患者，推荐置入支架进行长期塑形，从而降低再狭窄风险。该患者镜下治疗后不足1周即发生再狭窄，可以考虑置入支架治疗。但是，考虑到患者狭窄程度较重，扩张后并不能显著改善气管内狭窄，共识所推荐的硅铜支架并不一定适合马上放置。这其中的原因，主要是考虑到气道狭窄经扩张后不能有效解除时，硅酮支架并不能紧密贴合气道，反而容易移位甚至打折。因此，金属覆膜支架更适合该患者。
患者及家属在经历惊心动魄的三次球囊扩张后，已经对反复镜下扩张治疗丧失信心，要求一种一次治疗长期有效的方案，于是选择了扩张后放置支架。考虑到患者呼吸困难严重，随时有痰堵气道窒息的风险，于是在年4月8日患者入院当日紧急行局麻下支气管镜检查，并在反复球囊扩张后置入18mm×40mm金属覆膜支架一枚。
图2：支气管下可见狭窄处情况及支架置入后状态（注：图中导丝直径为0.89mm）
由于患者前期已经三次行球囊扩张治疗，病变部位瘢痕组织经过了多次撕裂后再修复过程，因此，瘢痕组织质地非常坚韧，这也直接导致了术中高压球囊扩张效果欠佳。经过反复多次高压球囊扩张后，患者气管狭窄程度改善并不明显，这也直接导致气管支架放置难度增大。经过数次尝试，终于将支架植入器通过气管狭窄部位，期间患者指脉氧饱和度降低至73%，心率降低至60次/分，支架释放后，指脉氧饱和度和心率很快回升，整个过程可谓惊心动魄。
术后，患者呼吸困难明显改善，随着支架的缓慢释放和膨胀，患者症状持续缓解，并很快出院。40天后，患者门诊复查胸部CT，可见支架位置并未发生移位，支架内未见明显狭窄（图3）。考虑到支架放置时间延长后取出困难的问题，于年5月24日在全麻下经硬质支气管镜取出支架（图4）。支架取出后，可见气道完全畅通，原狭窄部位仅可见轻度肉芽组织增生，局部予以冷冻冻融处理。
图3：胸部CT（年5月18日）
图4：取出支架（年5月24日）
取出支架后，患者气短症状未反复，日常体力活动未受影响。在支架取出后43天，门诊复查了胸部CT和支气管镜，结果发现支架取出后，气管狭窄仅有轻度反复，虽CT显示气管通畅，但支气管镜下可见原狭窄部位出现瘢痕挛缩环，致气管轻度狭窄，但不影响通气。截止年8月20日，我们电话随访得知，患者自支架取出后一直未出现气短症状，活动耐力相对稳定，我们也准备近期再次复查支气管镜。
图5：治疗前后CT对比（左为放支架前，右为取出支架后43天）图6：治疗前后支气管镜下对比（左为放支架前，右为取出支架后43天）
该患者经过放置金属覆膜支架46天后取出，随访近3月时间，症状一直稳定，现阶段治疗效果达到了医患双方决定治疗方案时的预期，可以说取得了初步的成功。但是，目前随访时间刚3月，后期患者还是可能出现再狭窄的问题，后续的治疗方案仍然是需要探索和讨论的。从目前患者的治疗反应来看，后续选择「扩张后放支架」这一方案的可能性比较大，原因有以下几点：首先，良性中心气道狭窄的处理原则是尽量减少镜下操作造成的二次损伤，从而达到降低肉芽组织增生再狭窄风险的目的，所以通过支架塑形而非反复镜下消融治疗的方式将会取得较好的远期效果；其次，再次治疗可选择硅酮支架，可长期放置，发挥更好的气道塑形作用，获取更长的缓解期，甚至避免再次治疗；最后，从患者角度出发，这一方案不管在安全性、经济性还是创伤性上都更容易接受。
从这一患者的诊治经过中，我们得到以下4点经验和体会：
一、良性中心气道狭窄内镜下治疗往往需要综合运用多种技术手段，单一技术手段很难取得良好的近期和远期效果。
二、支气管镜下球囊扩张3-5次后效果不佳者，可考虑置入支架治疗，通过支架的塑形作用提高远期治疗效果。
三、硅酮支架与金属覆膜支架各有优缺点，在扩张后气道狭窄仍较明显的情况下，硅酮支架置入困难，金属覆膜支架可作为临时过渡。
四、相比于支架，放射性粒子植入及局部注射曲安奈德和丝裂霉素C等药物的有效性较低，目前还需要更多的临床实践来探索其具体应用方法。临床实践中，可能更多地发挥「锦上添花」的作用，要想「雪中送炭」，还要依靠外科手术、球囊扩张和支架等。
参考文献：[1]中华医学会呼吸病学分会.良性中心气道狭窄经支气管镜介入诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,,40(6):-.DOI:10./cma.j.issn.-..06..作者介绍
杨拴盈
一级主任医师，教授，博士生及博士后导师。西安医院呼吸与危重症医学科主任。国家卫生健康突出贡献中青年专家。教育部新世纪优秀人才。西安交大名医、名师。中华医学会呼吸分会委员兼胸膜疾病学组委员；中国医师协会呼吸分会常委兼肺癌工作委员会委员；国际肺癌研究会会员；陕西省抗癌协会肿瘤个体化诊疗专业委员会主任委员；《中华结核和呼吸杂志》、《中华肺部疾病杂志》、《中国肺癌杂志》、《国际呼吸杂志》《现代肿瘤医学》、《中国呼吸与危重症杂志》、《西安交通大学学报（医学版）》常务编委或编委。主持国家自然科学基金4项，以第一或通讯作者发表论文篇，SCI66篇，以第一完成人获省科技进步一等奖1项，二等奖2项，主编专著1部，参与制定肺癌诊疗相关指南、共识16部。
张德信
副主任医师，医学博士，硕士生导师。世界呼吸内镜协会理事；中国西部呼吸介入联盟理事；中国老年医学学会呼吸病学分会第一届委员会呼吸睡眠学术工作委员会委员；中华医学会变态反应学分会中西医结合过敏性疾病学组组员；陕西省医师协会睡眠医学专业委员会委员；陕西省抗癌协会第三届抗癌药物专业委员会委员；陕西省药理学会临床药理学分会委员；第九届西安医学会结核分会委员。
单虎
医学博士，西安医院呼吸与危重症医学科主治医师，助理研究员。兼任陕西省康复医学会呼吸康复委员会及心肺康复委员会委员兼秘书。主持国家自然科学基金青年项目1项、院基金重点项目和青年项目各1项，累计发表SCI论文20余篇。
本文完，排版：Jerry
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