DaisukeKaneyuki,etal.ThefrozenelephanttrunktechniqueforacuteretrogradetypeAaorticdissectionpreliminaryresults.InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery
摘要目的确定冷冻象鼻(FET)技术与传统象鼻(ET)技术用于急性逆撕A型主动脉夹层全弓置换术后的早期和中期结果。
方法收集年至年共49例急性逆撕A型主动脉夹层患者，均行全弓置换术。将患者分为常规ET组(n=17)和FET组(n=32)。术后1周使用CT评估假腔状态。每年用CT对降主主动脉的直径进行评估。中位随访期为29个月。
结果两组患者术前资料及神经系统并发症差异无统计学意义。传统ET组使用的ET血管的直径和长度明显大于FET组血管型号。总的早期死亡率为10.2%(5/49)，两组间无差异。常规ET组的平均随访时间明显长。FET组3年免于主动脉事件率显著降低。在远端弓水平，FET组术后假腔通畅率明显降低，随访期间主动脉直径明显变小。
结论FET技术促进了远端弓部水平的假腔内血栓形成和主动脉重塑，随访期间不良主动脉事件较少，早期结果可接受。然而，这些发现是探索性的，需要进一步研究。
讨论我们研究了使用cET和FET治疗急性RAAD行TAR后的早期和中期结果。与cET相比，TAR联合FET在远端弓水平的FL血栓形成和主动脉重塑率更好，从而导致主动脉不良事件发生率更低，且不增加早期和中期死亡率和神经系统并发症。
在引入FET手术之前，由于手术的复杂性和原发性撕裂入口的残余，急性RAAD的手术修复与不良预后相关。几位研究人员报道了TAR+FET术对治疗急性AAD的满意结果，早期死亡率可接受，从5.4%到17.1%不等，与本研究中观察到的早期死亡率相当。然而，关于使用FET治疗急性RAAD行TAR后的手术结果的数据有限，并且在cET和FET之间没有比较研究。
一些cET和FET治疗急性期AAD，包括RAAD的研究显示FET组的假腔通畅率较cET组低，主动脉重构较好。另一项针对急性RAAD进行的TAR+FET的研究也显示主动脉内径显著减少，假腔血栓化的发生率较高。据报道，在随访期间，FL通畅是远端主动脉再介入治疗和主动脉不良事件相关死亡的危险因素。与一些作者在引入FET手术时的预期相似，本研究表明，通过开胸手术行FET完全消除降主动脉原发性撕裂入口是可行的。此外，具有自膨胀特性的FET直径更大、长度更长，可促进FL血栓形成和下游主动脉重塑。因此，在急性RAAD患者的随访期间，FET+TAR可能有助于预防不良主动脉事件。
与FET手术相关的主要不良事件之一是脊髓损伤。在本研究中，FET组中只有1例患者发生截瘫，而cET组中没有患者发生截瘫。虽然在急性RAAD中使用FET消除原发性撕裂入口很重要，但我们认为将FET血管远端边缘置于T7-8水平以上很重要，以防止截瘫。对于FET血管由于避免截瘫的风险而不能完全覆盖原发性撕裂入口的病例，建议定期随访增强CT以确定是否需要二次逆行入路置入胸降支架以进一步修复。
与急性AAD手术相关的主要不良事件是中风。以往关于FET+TAR的研究报道卒中发生率在3%到15%之间。考虑到早期死亡和神经并发症，谨慎选择急性RAAD患者的手术指征是必要的。一些作者认为，在具有多种影像设备和及时干预手段的中心中，对选定的急性RAAD伴升主动脉假腔血栓化的患者将药物治疗作为初始治疗可能是一种可行的选择。然而，报道的早期死亡率从0%到16.7%不等。此外，接受药物治疗的患者接受二次干预的比例更多，这会增加间接死亡率。因此，手术治疗对于一些急性RAAD伴升主动脉假腔血栓化的患者仍然是有益的。
局限性
这项研究具有一定的局限性。虽然数据是前瞻性收集的，但分析是回顾性的，且受小样本量影响。cET和FET主要在不同的时期进行使用。此外，由于医院的多名外科医生进行了手术，选择偏差也没有完全消除。另一个重要的局限性是cET组和FET组在随访期间的显著差异。因此，不能完全排除FET组在进一步随访后发生不良主动脉事件的可能性。然而，cET组中超过一半的不良主动脉事件发生在首次手术后6个月内。进一步精密设计、随访时间更长、统计能力更有效的研究对于确定FET+TAR治疗急性RAAD的有效性至关重要。
结论最后，我们的分析显示，与接受cET手术治疗急性RAAD的患者相比，接受FET手术的患者有更高的FL血栓形成率和更好的主动脉重塑效果，早期死亡率可接受。此外，在随访期间，FET手术的患者比cET手术的患者发生的不良主动脉事件更少。然而，由于两组随访时间长短不同，还需要进一步的研究。
图1：cET和FET技术+TAR术后总生存率的Kaplan-Meier曲线。
图2：cET和FET技术行TAR后免于主动脉不良事件发生率的Kaplan-Meier曲线。
图3：(A)远端弓部、(B)ET远端边缘、(C)左下肺静脉水平、(D)腹腔动脉水平主动脉直径在术后12个月的变化。
译者：宋剑
编辑：*琰
CardiothoracicSurgery