课程笔记
讲者：
COEC运动医学专业委员会委员
内蒙古医院
———冻结肩VS肩袖撕裂鉴别诊断
导读
肩关节疾病的鉴别诊断是一个临床上常见的难题，年轻医师往往会因为肩关节疾病的相似表象而头痛不已。特别是对于冻结肩的患者，由于其症状不典型，常常容易与肩袖撕裂混淆。
冻结肩又称为肩周炎，是一种肩关节软组织粘连性疾病，而肩袖撕裂是一种组成肩袖肌腱的创伤性炎性病变，两种疾病均主要表现为肩关节周围的疼痛且伴有肩关节活动功能受限，临床症状相似，诊断较为困难，一旦误诊，错误的治疗方案往往会加重疾病。
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一.冻结肩与肩袖撕裂的特点
1、冻结肩特点
特发性：临床上找不出具体发病原因
排除诊断：诊断前必须合理的排除一些疾病
自愈性：99%以上为自限性疾病
、肩袖撕裂特点
创伤：是年轻人肩袖损伤的主要原因；
肩袖退变：在肩关节外展活动超过60°时，肱骨大结节和肩峰之间会出现轻微的摩擦，这种摩擦最终会导致肩袖组织的退变损伤。
肩部慢性撞击损伤：中老年患者其肩袖组织因长期遭受肩峰下撞击、磨损而发生退变
二.冻结肩与肩袖撕裂的分期与分类
1、冻结肩分期
疼痛期：3-9个月
冻结期：4-1个月
恢复期：1-4个月
冻结肩的病程往往较长，大多数患者的病程在18-36个月，很少会超过3年
、肩袖撕裂的分类
部分撕裂：
滑囊表面撕裂
关节面撕裂
腱内撕裂
完全撕裂：
肩袖纤维从滑囊表面到关节面完全撕裂
根据撕裂的大小或肌腱回缩的程度来评分
a.小撕裂：≤1cm。
b.中等撕裂：1～3cm。
c.大撕裂：3～5cm。
d．巨大撕裂：≥5cm。
全层撕裂的分级
a.I度：仅累及冈上肌腱。
b.Ⅱ度：累及网上肌腱及网下肌腱。
c.Ⅲ度：累及冈上肌腱、冈下肌腱、肩胛下肌腱。
d.Ⅳ度：肩袖撕裂性关节病
三.冻结肩与肩袖撕裂的临床特点
1、冻结肩临床特点
疼痛：尤其夜间痛，常出现在三角肌止点处以及肩关节里和后侧，刀割样疼痛
活动受限：所有方向活动度的全面下降，尤其是外旋活动最为明显
活动度改变：冻结肩患者在检查前屈上举、体侧外旋、体侧内旋时活动均受限，其中体侧外旋特异性最高，如果体侧外旋可达30°，则不考虑冻结肩
、肩袖撕裂的临床特点
外伤史：急性损伤、重复性或累积性损伤史。
疼痛与压痛：多位于肩前方，位于三角肌前方及外侧；活动或增加负荷后加重；夜间症状加重，常痛醒；压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。
功能障碍：主动活动受限（以外展、外旋及上举受限较明显）；被动活动受限不明显
四.冻结肩与肩袖撕裂的诊断
1、冻结肩的诊断
年龄40-60岁（五十肩）
缓慢起病
三角肌止点周围的疼痛，夜间痛明显
肩关节各个方向主动、被动活动基本一致
X-ray阴性
MRI特征性征象包括喙肱韧带增厚周围纤维增生，以及腋窝处关节囊的增厚水肿，主要帮助排除肩袖损伤
除外其他因素
如果冻结肩患者存在以下情况：
病程很长3年
无力感
大结节压痛
X线片有肩峰撞击的表现，尤其囊性变，应高度怀疑肩袖撕裂的可能性
、肩袖撕裂诊断
外伤史，疼痛与压痛，肩关节活动受限。
ApleyTest（摸背试验）：粗略观察肩关节内旋、外旋活动度。
Neer征：疼痛弧60°-10°。
Hawkins试验：作为Neer征的补充，检查肩关节撞击征。
Gerber喙突下撞击试验：提示喙突下撞击征。
Jobe试验（空杯试验）：用于检查冈上肌肌力，若冈上肌完全撕裂，可以出现落臂征。
外旋抗阻试验：用于检查肩关节外旋肌力(冈下肌和小圆肌)。
内旋抗阻试验：用于检查冈下肌。
Lift-off试验：用于检查肩胛下肌。
X线片：一般无阳性改变，存在肩袖损伤的间接征象：可表现为肱骨大结节囊性变、肩峰下前1/3骨质硬化、肩锁关节退行性变和肱骨头上移。
超声：对于肩袖全层损伤有着很高的敏感性和特异性，对部分撕裂也有很好的诊断价值，但过分依赖检查医师经验。
关节造影
MRI或MRA：90%累及冈上肌腱（斜冠状位T：纤维连续性中断，断裂处液体样高信号）；
关节镜
总结
疼痛弧是肩袖撕裂显著特点；活动到最大范围疼痛是冻结肩特点；
转肩时，肩袖撕裂有响声；冻结肩多不响；
肩袖撕裂被动活动基本正常，主被动活动不一致，一般相差0-30°以上；冻结肩活动度全面下降，尤其是外旋，并且主被动活动基本一致，相差一般不会超过10°；
肩袖撕裂抗阻多有力弱；冻结肩抗阻多无力弱；
肩袖撕裂MRI腱内高信号或缺失；冻结肩MRI前下关节囊增厚；
肩袖撕裂X光肩峰硬化，大结界硬化/增生/囊变；冻结肩X线片阴性
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