雷公编
锦瑟
是谁阻拦“最后一公里”？
年底，家住浙江省温州市的金先生十分焦虑。
医院，都买不到一种叫做“吡啡尼酮胶囊”的药。这是治疗特发性肺纤维化的特效药，年就通过价格谈判，进入了国家医保报销目录，年和年都续约成功。
“为什么进入了医保，医院都买不到？”金先生大惑不解，他在人民日报健康客户端留言板上投诉。
浙江省医保局对于此事向媒体回应：吡非尼酮胶囊确为浙江省药品采购平台挂网药物，但没有医疗机构和药店在平台上提交采购需求。
金先生的遭遇并非个例。今年初，90后男孩为了给58岁父亲治病，在医生的建议下，自费在药店购买了50多万元医保范围内的药品。察觉后，医院和药房交涉未果，导致对簿公堂，要求索赔医药费44万元。
创新药物进入医疗机构存在“最后一公里”的问题，这已经不是个案，而是在一定范围内的普遍现象。业内认为，这必须通过制度进行查缺补漏。
今年两会期间，全国*协委员、医院原副院长姚树坤递交了一份《关于畅通1类新药快速准入医疗机构机制、提高患者可及性的建议》，指出：“救命药”纳入医保形同虚设，医院买不到，只能到自费药房购买。
创新药入院难背后原因复杂。医院的考核机制、生产企业销售和铺货的能力以及广大患者的认知水平等多重因素都有影响，想要破解，并非一朝一夕之事。
进院率仅15%
大幅降价没能换来市场
创新药品进入医保的通路十分顺畅。年底，最新一轮医保谈判落幕，种新药入围，平均降幅达到50.64%。
在经过医保谈判之后，创新药的价格被大幅压低，入围的3款国产PD-1产品的年治疗费用从30万元降至不足10万元。
君实、恒瑞、百济三家药企在降价进入医保之后，不约而同地暂停了赠药计划，让一些通过赠药获得产品优惠的患者再次陷入困境：医保只能报销指定适应症，对于广泛存在的超适应症用药，医保不报销，企业又不给优惠。
根据中国药学会对国内家医院的统计调查，以-年纳入国家医目录的创新药为例，至年第三季度进院率仅为15%—25%。
医院，医院的药事委员会开会讨论，医院的用药目录。由于全国各地经济水平的差异，医院对创新药的态度不一，医院对创新药品的使用相对谨慎。
微芯生物董事长鲁先平对此颇为苦恼：药事委员会有的是半年开一次会，有的则长达两年开一次会。即使召开药事委员会会议，也并不意味着创医院。
因为价格太低，医院还在猜疑药企。“医院怀疑产品降价后，药企因控制成本而减少供货。”药企内部人士表示，医院索性不用创新药。
另外，医院多卖产品，还需要布署销售团队，才能最大程度地推介药品。对很多创新药企来说，一切都是空白的，医院大门这么难进，到底招募多少人马合适？不同企业的选择也不同，这在一定程度上医院的速度。
在日益竞争的市场环境下，药企都在想着尽早布局商业网络，下沉县域和基层市场，激活尚未开发的医疗市场，加强与医生和患者之间互动沟通。不过，纸上谈兵容易，如何落地执行才是关键，无疑考验着每家药企的综合能力。
医院亏损缺乏动力
二次议价令企业无力承受
其实在医疗机构的层面，创新药入院难还有更深的障碍，至少面临三重障碍。
自年起，医疗机构的“药品零加成”*策在各省落地之后，医院药房从过去的利润中心眨眼间变成不赚钱的部门：进药越多，卖得越多，亏得越多。不少创新的生物药需要冷冻储存，比普通化药的存储要求高、成本大，药房接纳创新药没有任何“好处”，导致对新药的引入缺乏动力。
医疗机构的总额预付和药占医院的第二个“拦路虎”。年5月，国务院办公厅发布了通知要求，到年试点城市医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。
“药占比”有效地控制了医疗机构不合理用药的行为，但对于单价过高的创新药来说，医生开药意味着要占用整体金额，否则将会面临行*部门的处罚。这对医生或患者来说并不十分公平。
更为关键的是，无论是创新药还是普通的仿制药，医生的酬劳是按照处方数量计算，并不能是因为单价高的创新药而增加收入。4款国产PD-1在医保降价之后，最便宜的80mg特瑞普利单抗也要每支.08元。而拜耳的拜唐苹在进入集采之后，市场零售价降到每盒30片才5.42元。
医院每开出一支80mg的拓益PD-1，涉及的费用可以开出近盒拜糖平。更医院在挂号、其他用药上有更多的收入。如果有限的总额费用都用在PD-1这样的品种上，医院一年治不了几个病人，自己的“生路”也会被几个金额高的大品种堵死。
中医院心律失常中心主任张澍认为：医保想少付钱，医院想多创收，这一矛盾让患者利益被放到了一边。好的*策在执行过程中变了味。
医院为了引进创新药、同时保住利益，采取的办法是创新药进院“二次议价”。曾有药企人士表示，他所在公司在进入南方市场时，医院会要求再让10%，有些则是直接开出八折的价格，否则免谈。
贝达药业董事长丁列明曾在年公开表示，公司的肺癌治疗药物“凯美纳”在通过医保谈判医院的二次议价，医院要求3%、5%、10%、20%不等的返点。
全国多地卫生监管部门明确禁止“二次议价”，但在取消药品加成，严格限制药占比后，在*府补贴不到位的情况下，医院为了维持经营，不得不想各种方法挣钱。
企业也很快有了对策。药品进入价格谈判和集采后，如果不能进院，意味着降价的努力白费。医院的“二次议价”，企业就在药品的谈判价格或集采中标价定得高一些，留出空间来。
这显然和国家降低药品价格、提高药物可及性的初衷相悖。
僵局待解
创新药是否过多？
造成目前创新药进院的现状，医院、企业、患者各方都有责任，需多方齐抓共管、“疏堵结合”方能奏效。
事实上，大批创新药希望能一股脑进入医疗机构的想法并不现实。自年起的四批医保谈判已有近种创新药入围。但卫健委在对医院的考核中，对药品品种数量有明确的限制：医院≤0个，医院≤1个。
倘医院目录，这意味着很多药品会被剔除，可能就会涉及慢性病、多发病的临床常用药。中国目前高血压的患者人数超过3亿，而糖尿病人数也超过了1.3亿，这些慢性病人的用药选择需要保障。创新药需要鼓励，但结合目前国情，一拥而上也并不都是好事。
在有限的范围内，医院正在努力调动医生、药师应用创新药物的积极性。今年2月，福建省三明市医保局、市卫健委联合发布通知，调整二级及以上医院药师服务费：调高西药药事服务费（门诊），由10元每人次调整为医院15元每人次、医院13元每人次；住院药事服务费由30元每人次调整为医院50元每人次、医院45元每人次。
素有“医改风向标”之称的三明市，此番上调药师服务费无疑又将医改进程又向前推进了一大步。健识局获悉，药师立法已列入国家卫生立法计划，医院药房的地位有望进一步提升。
另一方面，药品医院渠道和患者教育等工作拓展，同时“两条腿”走路，发展社会药店成为创新药未来的销售渠道，并医院身上。
医疗机构的“最后一公里”问题一时还难以解决。多数专家认为，在医院、企业、患者共同努力的同时，零售药店，商业保险也是另一种选择。但这需要一系列*策配套的支持，最终让所有的患者都能病有所医。
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