作者：上海医院呼吸内科李锋
5月17-22日，年美国胸科学会年会（ATS）在美国达拉斯举行。本次ATS年会上，在间质性肺疾病（ILD）领域尤其是特发性肺纤维化(IPF)诊治的内容较为丰富。来自美国科罗拉多大学丹佛分校的乔伊斯·李（JoyceSLee）教授介绍了上年度具有影响力的5篇相关文献。下面，我们一一进行介绍。IPF诊断指南第一篇文献是IPF的诊断指南，发表于《美国呼吸与危重症医学杂志》[AmJRespirCritCareMed，（5）：e44-e68]。
鉴于对ILD尤其是IPF认识水平的提高，ATS/欧洲呼吸学会（ERS）/日本呼吸学会（JRS）/拉丁美洲胸科学会（ALAT）吸收了新的学术经验，在年的基础上更新了IPF诊断指南。
参照弗莱施纳（Fleischner）标准，本指南重新界定了IPF的影像学诊断标准，并更新了在ILD诊断中采用高分辨率CT（HRCT）扫描的筛查步骤。
此外，本指南还评估了8条与模态诊断相关的临床问题的经验证据，包括厘清病史（例如，用药史、环境暴露史）、血清学检查、支气管镜检查和支气管肺泡灌洗（BAL）、外科肺活检、经支气管镜肺活检、冷冻肺活检、多学科讨论和血清标志物。
在这个指南中，以下5点需要引起注意：
①影像诊断标准包括4种HRCT诊断：普通型间质性肺炎（UIP）、可能的UIP、不确定的UIP和其它的代替诊断。
②为了排除潜在的有病因的ILD，对于可疑的IPF患者需要进行完整的病史询问和血清学检查。
③基于HRCT的影像特征，不同程度地推荐支气管肺泡灌洗液（BALF）细胞学分析、外科肺活检、经支气管镜肺活检和冷冻肺活检。
④强烈不推荐血清标志物[基质金属蛋白酶-7（MMP-7）、表面活性蛋白D（SPD）、趋化因子配体-18（CCL-18）、涎液化糖链抗原（KL-6）]的检测。
⑤有条件地推荐在IPF的诊断过程中采用多学科讨论的模式。
遗传学在ILD中的作用第二篇文献“MUC5B启动子变异与类风湿关节炎相关的间质性肺疾病”，探讨了遗传学在间质性肺疾病中的作用，发表于《新英格兰医学杂志》[NEnglJMed，（23）：-19]。
目前已经发现类风湿关节炎相关的间质性肺疾病（RA-ILD）与IPF具有表型相似性。鉴于二者有临床相似性，本研究致力于寻找两种疾病之间的共同遗传风险因素，特别是功能获得性的MUC5B启动子变异rs。
使用已知人群和多种族重复标本，研究者测试了例合并ILD的RA患者、例无ILD的RA患者和例对照者的MUC5B启动子变异情况。
结果显示，与对照组相比，MUC5B启动子变异的次要等位基因与RA-ILD存在相关性[调整后的比值比（OR）为3.8，95%可信区间（CI）为2.8-5.2，P=9.7×10-17]。MUC5B启动子变异与RA患者ILD的风险增加具有相关性，特别是在HRCT显示具有UIP特征的患者中。与对照组相比，无ILD的RA患者没有与MUC5B启动子变异的相关性。RA-ILD肺组织的免疫组织化学染色证实了MUC5B蛋白定位于蜂窝状囊胞的化生上皮细胞和黏液，与IPF类似。
本研究表明：
①MUC5B启动子变异与RA-ILD存在关联，且被UIP表型所驱动。
②与RA-ILD相关联的MUC5B启动子变异的预测位点与IPF的MUC5B启动子的预测位点相似。
③MUC5B启动子变异可能是UIP影像特征的基因危险因素。
④ILD的基因危险因素，特别是RA-ILD和IPF，或许能够帮助我们识别高危人群。
ILD的氧疗第三篇文献是关于ILD的氧疗，发表于《柳叶刀·呼吸病学》[TheLancetRespirmed，6(10)：-70]。
血氧饱和度降低可见于许多ILD患者，并进而导致相关症状。目前很少有ILD氧疗研究资料，且有关的推论是根据慢阻肺（COPD）的氧疗文献而得出。与COPD相比，ILD具有更频繁、更严重的运动诱导的血氧饱和度降低，因此，根据COPD获得的推论可能存在问题。而且，年的治疗指南中，对于运动（劳累）后的低氧血症没有提供明确的氧疗指导意见。本研究旨在评估移动式氧疗对于单纯的运动（劳累）后低氧血症的ILD患者的健康相关生活质量（HRQOL）的影响。
研究者随机分配84例患者接受或不接受氧疗，与不接受氧疗的患者相比，采用金氏（King）简易ILD问卷（K-BILD）,接受移动式氧疗ILD患者的HRQOL明显改善。与不接受氧疗组相比，氧疗组在K-BILD的某些方面，例如呼吸困难、活动程度、胸部症状等都有明显改善，但两组在心理/精神方面未达到统计学意义。由此研究显示，对于单纯的运动（劳累）后低氧血症的ILD患者进行氧疗与HRQOL的改善具有相关性。
研究意义：
①本研究是第一个评估移动式氧疗对ILD患者HRQOL影响的随机对照试验。
②移动式氧疗与运动（劳累）后低氧血症的ILD患者的HRQOL改善具有相关性。
③本研究时间有限（初始2周，交叉后2周），因此，长期氧疗对ILD患者HRQOL的效应仍不明确。
④虽然氧疗可以改善HRQOL，但是对于使用移动式氧疗仍然存在躯体和心理障碍。
IPF的治疗第四篇文献是关于IPF的治疗，年12月19日发表于《美国呼吸与危重症医学杂志》（AmJRespirCritCareMed)。
年，Panther-IPF研究[评价泼尼松、巯唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸（NAC）对IPF患者的疗效]结果显示，与安慰剂相比，采用泼尼松、巯唑嘌呤和NAC联合治疗患者的死亡率、住院率和治疗相关严重不良反应明显增加。造成伤害差异的原因仍然未知。基于肺移植文献的数据，本研究假设是白细胞端粒长度(LTL)与试验中观察到的不良反应风险差异相关。
研究者在Panther-IPF队列和两个重复队列[一个临床试验（ACE-IPF研究，华法林对安慰剂）和一个观察队列（得克萨斯西南医学中心）]中测量了LTL，发现这些队列中大多数患者的LTL位于正常人区间值的下10%。在Panther-IPF队列中，泼尼松、巯唑嘌呤和NAC联合治疗与LTL＜正常人区间值的下10%[危险比（HR）为2.84，95%CI为1.02-7.87]患者的严重不良反应有关，而与LTL≥正常人区间值下10%的患者（P=0.49）无关。在重复队列中也可观察到相同效应。单用NAC或NAC与华法林联用没有观察到这种结果。
这项研究表明：
①LTL与免疫抑制存在交互作用，这与两个临床试验队列和观察队列中IPF患者[死亡、移植、用力肺活量（FVC）下降或住院）的转归密切相关。
②既往研究显示LTL可作为IPF患者预后的生物标志物。
③这些数据表明LTL有望成为IPF患者的药物基因组学生物标志物。
④这是对临床试验人群的事后分析，而不是用来评估这种相互作用关系，且仍须进一步研究。
IPF患者的结局预测第五篇文献是关于IPF患者的结局预测，发表于《美国呼吸与危重症医学杂志》[AmJRespirCritCareMed，（6）：-76]。
IPF是一种进行性疾病,FVC是IPF转归的主要测量指标，且与生存率密切相关。尽管存在一定程度的测量差异，FVC下降10%可作为死亡率的替代指标。在IPF临床试验中，队列富集策略一直是人们