冷冻引起抗肿瘤免疫反应
冷冻消融作为一种微创治疗技术，其机制就是通过低温冷冻使肿瘤细胞内形成冰晶,通过细胞冰化、冷冻、解冻的循环过程造成细胞壁破裂、细胞损伤、小血管阻塞、血栓形成等等,从而导致细胞死亡。与手术、放疗、热消融相比，冷冻消融能够最大程度地保留肿瘤灶的抗原活性，从而更有效地启动抗肿瘤免疫反应，甚至诱发“远位效应”(abscopaleffect)，即远处转移灶减小或消失，这对晚期癌症的治疗极其重要。冷冻消融诱导的细胞死亡和免疫应答机制。图片来自：参考文献早在年代，就有报道称，在冷冻消融治疗原发性前列腺肿瘤后，个别患者的转移灶自发消退3。研究提示，该现象可能是免疫反应介导的。在乳腺癌小鼠模型中冷冻消融和手术治疗的比较表明，冷冻消融的小鼠中有84%抵抗了肿瘤细胞的再攻击，而接受手术治疗的小鼠中只有14%3。且这种增强的免疫保护是具有肿瘤特异性的，因为存活的小鼠易受到其余肿瘤细胞的再次攻击。这些结果为冷冻消融引起的免疫反应提供了有利的证据。究其原因，一方面是因为冷冻消融后肿瘤细胞坏死破裂后，细胞内抗原得以释放被免疫系统识别启动免疫杀伤功能4；另一方面也因肿瘤细胞的死亡，肿瘤细胞对机体的免疫抑制状态解除。也就是说，冷冻消融杀死了部分的肿瘤细胞，还靠被杀死的肿瘤细胞唤醒自身的免疫功能，残杀剩余的肿瘤细胞。因而，冷冻消融引起的抗肿瘤免疫反应就称之为冷冻免疫反应。冷冻免疫反应的影响因素
坏死、凋亡面积比例冷冻消融对免疫调节的机制主要取决于细胞的死亡机制，由于冰球内的温度降低速度不同，肿瘤中心区表现为凝固性坏死，周围带则表现为凋亡。不同的“死法”也有不同的后果！肿瘤坏死引起细胞崩解、细胞内容物释放，引起肿瘤周围炎性反应，进而刺激肿瘤特异性T淋巴细胞产生，导致特异性免疫反应；巨噬细胞或树突状细胞吞噬凋亡细胞后，诱导调节性T细胞（Treg）数量增加，抑制型细胞因子合成与分泌增多，刺激性细胞因子分泌减少，反而导致了免疫抑制。因此在冷冻治疗过程中，增加坏死面积、减少凋亡面积是免疫最大化的重要因素。冷冻范围现代冷冻理论强调完全性消融，冰球边缘要超出病灶边缘1cm。冷冻速度研究表明，不同冷冻速度的免疫效应差异明显。一项实验5通过改变冷冻速率来分析冷冻消融治疗小鼠乳腺癌的免疫效应影响，发现高冷冻速率可显著增加特异性T细胞在肿瘤引流区淋巴结（tumordraininglymphnodes，TDLN）中的表达，减少肺转移，从而提高生存率。而低冷冻速率组中调节性T细胞（Treg）增加，导致抑制型细胞因子增多，肺转移灶增多，生存率明显降低。推测其原因可能为高冷冻速率导致细胞以坏死为主，从而激活免疫反应，而低冷冻速率则导致细胞以凋亡为主，从而出现免疫抑制。冷冻循环次数组织坏死的体积与冻融循环的次数成正比6。但是冷融循环次数增加和组织坏死比例增高并不直接转化为生存率的提高7。目前，主流的冷冻循环次数为2次，研究认为2次能达到最佳消融效果1，最能有效激活抗肿瘤免疫细胞增加促炎细胞因子的分泌，有效抑制肿瘤生长。图片来自：摄图网冷冻消融联合免疫疗法
尽管与其他治疗方法相比，冷冻消融可以触发肿瘤特异性保护性免疫应答，并能引起远位效应，然而在大多数情况下，冷冻消融触发的免疫反应不足以根治扩散的肿瘤。因此如何增强冷冻强冷冻消融的免疫效应是实现远位效应、治疗晚期肿瘤的关键。肿瘤免疫疗法的实质是激活免疫系统，冷冻消融可以作为体内疫苗接种工具来加强免疫疗法的影响。初步研究证实当冷冻消融与免疫调节疗法结合时，这种效应可能会增强8。1.Toll样受体激动剂（TLRs）TLRs是一种重要的炎症识别受体，是病原相关危险分子介导过程中非常重要的分子受体，可以识别不同的病原相关分子模型（PAMP），引起机体炎症免疫应答。研究表明，通过调节肿瘤微环境中的炎症反应，可以有效抑制肿瘤的侵袭和浸润，从而提高肿瘤免疫治疗的效果，抑制肿瘤转移和复发。一项临床前研究采用TLR7激动剂联合冷冻消融治疗B16-OVA肿瘤9。之后，用肿瘤细胞再次攻击，单独用TLR7激动剂治疗的小鼠无一存活，单独使用冷冻治疗的小鼠只有30-35%存活。而经TLR7激动剂和冷冻消融联合治疗的小鼠90%存活了下来。表明了联合治疗的协同效应。因此TLR激动剂可以作为强有力的佐剂与冷冻消融一起使用，以产生有效的抗肿瘤免疫反应。2.免疫检查点抑制剂细胞*性T淋巴细胞相关蛋白-4（CTLA-4）和程序性细胞死亡蛋白-1（PD-1）是最经典的免疫检查位点，主要表达在T细胞上。目前，关于免疫检查点抑制剂无效的一种机制是肿瘤内特异性T细胞浸润不足。而冷冻消融能够引起瘤内免疫状态的变化，有利于加强免疫检查点抑制剂效应，研究证实冷冻消融和免疫治疗的联合治疗可能有利于增强免疫检查点抑制剂的效果。3.联合细胞过继疗法经典的细胞过继疗法（adoptivecelltherapies，ACTs），是指从癌症患者体内分离免疫活性细胞，在体外进行扩增和功能鉴定后回输到患者体内，从而达到杀伤肿瘤细胞的目的。目前，ACT主要用于T细胞、NK细胞和单核细胞来源的DC细胞，也就是树突状细胞10。对转移性肝癌患者11和转移性胰腺癌12患者进行联合冷冻消融和DC-CIK细胞过继转移试验之后，与仅接受冷冻消融或DC-CIK免疫治疗的患者相比，接受联合治疗的患者表现出跟好的生存结果，结果显示联合治疗提高了治疗效果。总之，冷冻消融作为一种微创技术，除了治疗局部肿瘤以外，因为具有引发抗肿瘤免疫反应的能力甚至诱发“远位效应”以及其偶发的使转移肿瘤短暂消退的能力，所以冷冻消融结合免疫治疗可能成为治疗晚期肿瘤转移的优选方法。声明：以上信息仅供参考；如有专业问题，请进一步咨询医护人员；封面图片来源：摄图网责任编辑：觅健鹿鹿子参考来源：
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