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前言：我们知道，肺部恶性肿瘤的治疗总的原则是：原发的肺癌能手术的首选手术治疗；不能手术的小细胞是放化疗，非小细胞肺癌若靶向治疗敏感首选靶向治疗，不敏感则是放化疗（或化疗加免疫治疗）；后线的安罗替尼治疗；而对于转移性肿瘤，单发的位于外周部位的可楔形切除或肺段切除的可以选择手术，多发的或位于肺中央部位的一般保守治疗。但临床上却常有一些特殊情况，比如：患者高龄或其他身体条件不佳不能耐受手术；又或者对手术非常抗拒，坚决不同意外科手术；抑或肿瘤寡转移，但不能手术，也无法耐受化疗等等。那么这部分病人仍可以接受局部的治疗，目前最主要的包括立体定向放疗（SBRT）、微波热消融、伽马刀（也属放疗的一种）、氩氦刀冷冻消融等技术。今天与大家分享的就是最后，也是近几年才应用到肺癌治疗领域的氩氦刀冷冻消融技术。
患者为女性，金华人，今年65岁，下面是她的病史：
患者是胰腺癌术后，去年5月份做的手术，术后曾行化疗，此次于4月前发现左肺转移，又化疗4次，但骨髓抑制副反应明显，无法继续耐受。从其CT片上来看，病灶偏大，不适合行楔形切除，若外科手术治疗，得左下叶切除，而对于转移性肿瘤，切除肺叶显然也不是上选之策。是不是可以放疗？当然也可以，但因为我个人对放疗不是非常了解，不知道胰腺癌对放疗敏感性如何，而且放射性肺炎或心包炎等副反应容易发生，也仍有骨髓抑制副反应。局部的治疗可考虑热消融或冷冻消融。由于我们科另外诊疗组曾经有病例做过微波热消融，据说疼痛非常剧烈，患者接受度低。而3个月前我们组医院的李钟主任来做过一例氩氦刀冷冻消融，治疗过程没有明显不适，主要是同一体位时间较久有些不舒服，但疼痛不明显，治疗过程少许气胸，置根细引流管抽抽就好了，都不需要接水封瓶，术后恢复也挺好。所以这次患者来咨询我，我告诉她有这么个技术，让她自己多方了解打听，如果同意在我们这里施行，可以联系李钟主任来金华予以会诊手术。最后，患者决定接受氩氦刀冷冻消融，手术安排在昨天中午进行。下面我们来看其治疗过程：
上图示冷冻消融前的病灶，我们分别标识大的为病灶1，小的为病灶2
上图示冷冻消融设备
上图示探针，启动低温后针头部位有雾气产生
上图示消融只需在胸部作一约0.5厘米的小切口，局部下即可
上图示病灶1穿刺定位
上图示置入探针（冷冻刀头）
上图示刀头进入病灶1，*色箭头示刀头，红色示病灶
上图示病灶1刀头已经到位
上图示病灶2穿刺定位
上图示刀头进入病灶2
上图示病灶2刀头已经就位
上图示冰球覆盖病灶1大部，仅靠脊柱侧少许仍未覆盖
上图示冰球覆盖病灶1全部
上图示冷冻消融进行中
上图示冰球覆盖病灶2全部
上图示冷冻完成后的病灶1
上图示冷冻完成后的病灶2
上图示冷冻完成后的肺窗所见
与李钟主任合影留念，感谢李主任帮助传授新技术
患者消融完成后因少量气胸，有胸部胀感不适，予以放置细引流管一根接负压球反复抽吸几次后就明显改善，回病房后适当止血抗炎及对症处理。后续长久的效果及是否需要二次再消融或辅以小剂量放疗（对周边活跃部分的肿瘤若未能完全来活，可作为补充）。
个人以为：氩氦刀冷冻消融技术还是不错的，当然也不能无限扩大适应证，作为局部治疗，效果可能不会比SBRT、热消融或其他伽马刀什么的差（没有查到相互比较的研究类文章），而且冷冻前可以取活检是其优势。我们也要对其有客观的认识，作为只是局部处理的技术，本身就是姑息性的。后续多久会复发或再进展，我这里才第2例，还需要后续的观察随访。所以昨天晚上我又查了下氩氦刀冷冻消融的文献，其主要内容附在文后，供大家参考。
文献学习：
题目：氩氦刀冷冻消融治疗肺癌的研究进展
作者：张云嵩，蔡迎玖，陈田子，高小俊
单位：天津中医药大医院胸外科，天津
原理：分别以氦气和氩气作为热媒和冷媒，通过对局部肿瘤组织进行急速升温和超低温冷冻，以达到毁损的效果，是近年来兴起的肿瘤局部微创治疗技术之一。氩氦刀的刀杆具有较好的热绝缘性，升温和降温处理只局限于超导刀尖端，不会使其他部位（如穿刺路径上的组织）受到损伤。
适应证：因高龄、呼吸功能差不能承受手术的恶性肿瘤患者；合并纵隔淋巴结扩散，有穿刺进针路径的患者；拒绝手术或手术无法切除的中心型恶性肿瘤患者。
优点：易于开展和监控，具有定位准确、操作简便、创伤小等。
冷冻消融组织病理过程：4周后病理表现为肺变实、苍白、无血管；7周后小肿块形成、瘢痕形成及收缩更为明显；14周后瘢痕出现纤维化并可堵塞支气管残端。
还有研究表明：冷冻治疗可以增加肿瘤细胞对放化疗的敏感性，冷冻治疗联合化疗具有协同效果。
氩氦刀冷冻消融治疗肺癌的优点：①冷冻消融联合放化疗可使肿瘤负荷迅速降低，并增加治疗效果；②冷冻治疗可使细胞内处于遮蔽状态的肿瘤抗原释放，解除机体免疫抑制状态，使机体的抗肿瘤免疫力提高；③冷冻消融技术作用于局部，对胶原基质部分不造成破坏，可安全地应用于膈肌、大血管以及胸壁附近的肺癌消融治疗；④氩氦刀冷冻消融系统不存在电源回路问题，对肺组织的热传导效率提高20倍，可用于已植入心脏起搏器的患者，有利于实现快速冷冻及扩大冷冻消融范围；⑤氩氦刀冷冻消融造成的疼痛较轻，患者的耐受能力明显提高；⑥氩氦刀冷冻消融可在局部麻醉的条件下进行，安全性高；⑦制冷或加热只局限于超导刀尖端，直接破坏靶区肿瘤组织，不会对穿刺路径上的组织产生大的损伤。
注意：单一氩氦刀冷冻消融术的远期疗效有限，如要延长患者的生存时间，提高治疗效果，需结合放疗、化疗等治疗手段。
主要并发症：（1）对脏器功能的影响；（2）术后出血；（3）术后反应性发热，发生率达50%；（4）反应性胸腔积液，发生率5%。
叶建明