*迟,周贤惠.冷冻球囊导管消融治疗持续性心房颤动的新进展[J].中华心律失常学杂志,,22(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03.
心房颤动（房颤）是临床最为常见的心律失常。年全球房颤患者人数估计为万[1]，流行病学调查显示我国的房颤总患病率达到0.77%[2]，考虑到我国庞大的人口基数，房颤患者总数相当可观。房颤不仅威胁着人类的健康，而且给社会造成巨大的经济负担，其直接成本估计在美国为每人每年~美元，在欧洲为每人每年~欧元[3]。房颤的发生机制十分复杂，使其治疗成为临床的一大难题。目前国内外指南均推荐射频导管消融（RFCA）可作为阵发性房颤的一线治疗。年发表的研究结果表明，冷冻球囊导管消融（CBCA）治疗阵发性房颤的有效性和安全性不劣于RFCA，而CBCA在持续性房颤治疗中的应用尚在探索中[4]。本文就CBCA治疗持续性房颤的进展作一综述。
一、冷冻球囊导管消融与射频导管消融组织损伤的病理学比较
CBCA的能量来源是液态制冷剂N2O，与RFCA相比，两者组织损伤的病理特点不尽相同。Khairy等[5]对22只犬的心肌分别进行CBCA和RFCA，结果发现CBCA组织损伤与周围组织界限明显，边界清楚，纤维组织密集，坏死带收缩，而RFCA组织损伤的特点是病灶内出血，边缘粗糙，与正常心肌界限不清，不仅如此，在消融7d后，RFCA血栓形成的发生率明显高于CBCA（75.8%对30.1%，P=0.）且RFCA损伤越大，形成的血栓就越大，但CBCA损伤与血栓的尺寸并没有相关性。冯金芝等[6]对犬心肌CBCA的研究也指出，CBCA造成的心肌组织坏死灶边界清楚，周围组织无损伤，与Khairy等[5]的结论一致。因食管与左心房解剖位置毗邻，在房颤RFCA过程中还可能会导致食管的损伤，严重者甚至造成心房-食管瘘，是RFCA治疗房颤较为严重的并发症，而应用冷冻能量进行房颤的消融或可减少对食管损伤。Ripley等[7]在16头牛中使用射频能量和冷冻能量直接作用于食管，结果发现两种能量造成的急慢性组织损伤的宽度、深度、体积均差异无统计学意义，但是食管溃疡发生的几率冷冻能量明显低于射频能量（0对22%，P=0.）。Evonich等[8]在猪的离体试验中发现，射频能量可以明显降低食管的抗拉强度，而冷冻能量则没有这种效应。这些研究提示CBCA在减轻消融靶点以外的组织损伤、减少血栓形成概率、降低食管损伤并发症等方面均优于RFCA。
二、冷冻球囊导管消融治疗持续性心房颤动的有效性和安全性
房颤的电生理机制主要包括触发和维持，肺静脉和心房内的异位兴奋灶发放快速冲动触发房颤的理论[9]已得到广泛认同，房颤主要的维持机制包括多发子波折返[10]，局灶激动[11]，转子学说[12]等。RFCA治疗持续性房颤的消融策略通常是在肺静脉电隔离（PVI）基础上加左心房顶部线性消融、复杂碎裂电位消融等辅助消融，以改良房颤基质，期望增加治疗的成功率。多中心、随机对照试验的结果也表明RFCA治疗持续性房颤优于抗心律失常药物[13]。冷冻球囊导管的设计仅针对PVI，而缺乏基质的改良，因此在持续性房颤治疗中的应用备受争议。二代球囊的有效冷冻面扩展至整个前半球，其更大的消融面积势必带来除PVI以外的"附加效果"，如自主神经的消融、前庭局部的基质改良等。Kenigsberg等[14]对使用二代28mm直径CBCA术后的房颤患者进行左心房电压标测，结果发现左心房后壁仅存27％的组织未被消融，证实了二代球囊PVI以外的额外效应。因此，CBCA治疗持续性房颤的效果可能被低估。
Ciconte等[15]率先对二代CBCA治疗持续性房颤术后1年成功率进行报道，PVI即刻成功率为%，经过1年随访，房颤无复发率为60%，主要并发症是膈神经麻痹（6.3%），但均在出院前或术后10个月得以恢复。Koektuerk等[16]进行的一项随访研究纳入例持续性房颤患者，随访（10.6±2.3）个月，房颤无复发率为67%，膈神经麻痹的发生率仅为3%。Lemes等[17]报道持续性房颤二代CBCA的1年成功率为69%。Tscholl等[18]对50例持续性房颤患者行二代CBCA，平均随访（22±11）个月，临床成功率为56%。林亚洲等[19]的单中心研究显示，44例持续房颤患者单次CBCA术后随访3、6、12个月、1年后的成功率分别为90.9%、84.1%、70.0%、61.1%。以上各项研究均未出现心脏压塞、心房食管瘘、肺静脉狭窄、死亡等严重并发症。
法国一项前瞻性多中心评分匹配比较研究发现，一代CBCA和RFCA治疗持续性房颤，平均随访（15.6?±?11.5）个月，两种手术方法房颤无复发率相当（40.7%对45.8%，P=0.15），总的手术并发症发生率差异无统计学意义（10.2%对6.8%，P=0.51），但膈神经麻痹仅见于CBCA[20]。Ciconte等[21]则将二代CBCA与RFCA治疗持续性房颤的安全性和有效性进行比较，经过1年随访，CBCA组房颤无复发率56%，RFCA组房颤无复发率60%（P=0.71），膈神经麻痹4例（4%），仅在CBCA组出现，均在手术结束前恢复，而RFCA组出现1例心脏压塞（1%），两组各有1例股动脉假性动脉瘤（2%），两组均无患者死亡或脑血管事件发生，与此同时，CBCA凸显了其在手术时间和术中X线曝光时间上的优势，CBCA组手术时间明显缩短[（90.5±41.7）min对（.2±46.9）min，P0.01]，X线曝光时间也短于RFCA组[（14.5±6.6）min对（19.8±6.8）min，P0.01]。
因此，CBCA治疗持续性房颤无论是对其自身特点的分析还是与RFCA的比较，均显示出了其可媲美RFCA的可观疗效和可靠的安全性，相信随着临床更多的应用，会有越来越多的证据支持CBCA治疗持续性房颤的可行性，进而推广应用。
三、冷冻球囊导管额外消融及联合射频导管消融的尝试
我国的房颤专家共识对于持续性房颤和长程持续性房颤推荐在环肺静脉电隔离的基础上联合线性消融、复杂心房碎裂电位消融、转子消融等辅助消融策略（Ib），这些也是目前临床上常用的持续性房颤消融策略[22]。早前的临床研究也认为联合消融有助于提高持续性房颤治疗的成功率[23]，CBCA在持续性房颤消融中的应用也因此受到限制。但是前瞻性多中心随机对照试验STAR-AFII研究[24]却认为联合消融的策略并不能明显改善手术效果，反而增加了手术时间，同时也意味着更大的手术风险。因此，持续性房颤的最佳消融策略可能需要更多研究进一步探索。
尽管如此，仍有学者在使用CBCA进行额外消融以改良房颤基质方面进行了尝试。Kuniss等[25]尝试使用二代28mm直径的CBCA执行PVI加左心房顶部线性消融的策略，所有76例患者PVI即刻成功率达到%，88%的患者成功建立左心房顶部线，且患者耐受性好，并发症少，仅出现1例短暂膈神经损伤，1例股动脉血肿，经过14个月的随访，仍有80.3%的患者无房颤复发。Su等[26]则对CBCA肺静脉外病灶进行了更为广泛的探索，详细论证了在嵴部、左心耳、左心房顶部、左心房后壁、二尖瓣峡部、房间隔、右心耳、上腔静脉、右心房后壁、界嵴等位点进行消融的方法，所有例患者仅1例出现需要手术修补的心脏穿孔，随访1年，持续性房颤和长程持续性房颤患者的成功率分别为71%和55%，均较单纯PVI有所提高。这一研究结果无疑打破了CBCA仅适用于PVI的限制，为CBCA技术应用于房颤基质改良提供了支持。
CBCA在PVI方面有其独到的优势，而RFCA在肺静脉外病灶的消融方面无疑更为实用，如能结合两者的优势对持续性房颤患者进行消融可能不失为一种好的方法。Mansour等[27]就对CBCA联合RFCA进行了初步探索，22例持续性房颤患者首先使用CBCA进行PVI，随后由RFCA进行复杂心房碎裂电位消融及线性消融，结果所有患者均达到PVI，其中94%由CBCA完成，其余由RFCA完成，术后平均随访（6.0±2.9）个月，在不服用抗心律失常药物的情况下仍维持窦性心律的患者比例高达86.4%，短期成功率较为可观。但是两种导管消融方法同时应用可能增加患者手术风险及医疗费用负担，且远期成功率尚未可知，还需大样本长期随访研究进一步验证其效果。
四、冷冻球囊导管消融治疗持续性房颤的前景展望
与RFCA相比，CBCA学习曲线短，Velagi?等[28]研究指出缺乏经验的术者在较大的中心通过20~30例的操作即可在较短的手术时间、X线曝光时间下安全有效地完成PVI，陈雄彪等[29]单中心小样本研究提示熟练掌握RFCA治疗房颤的术者通过10例左右的CBCA操作就可完成学习曲线，Providencia等[30]针对法国6个不同规模房颤消融中心的调查显示、相对RFCA进行PVI，CBCA并不过分依赖术者相关因素，且重现性好，不同手术量的中心之间手术成功率的差异小。因此CBCA易于掌握，效果稳定，这无疑十分利于CBCA在临床的推广。但不可否认的是，CBCA目前主要应用于阵发性房颤的治疗，虽然近年来的临床研究越来越多的展现出其在治疗持续性房颤方面的良好前景，但是目前尚无CBCA与RFCA治疗持续性房颤比较的大规模随机对照临床试验。因此，CBCA是否能够作为持续性房颤的一线疗法在临床推广应用尚需循证医学的证实。
参考文献略
中华心律失常学杂志官方