●本科生教科书《妇产科学》第9版关于流产的表述：风湿免疫病及免疫抑制剂都有写入哟！
本文转自郭仲杰主任的个人
现新取个文章标题，转载如下：
如果我问你，现代医学最主要特征是什么？
你会回答：
现代化、高科技、基因治疗、个体化、精准......
你可以用一百个溢美之词来描述现代医学。
但是，在我的眼中，只有一个词可以用来形容日益发展迅猛的现代医学，那就是“不确定”！
没错，一个中性词——不确定。
今天的医生，难以通过掌握一两种熟练甚至精通的手术从而工作一辈子。
牛顿，写了那本《自然哲学的数学原理》，人类进入了“不必继续匍匐在神的脚下”的时代，力学三大定律，热力学三大定律，带给人类前所未有的“确定性”，一个因导出一个果，施以作用力必获得反作用力，熵永远在增大，这种基于机械的确定性带给人类近年美好光景。
微积分的出现，概率论的建立，量子力学的出现，完美打破了确定性，光的波粒二象性导致了“因果”局部失效，量子纠缠现象恰似上帝的玩具。一切信息都显得那么的不确定。我们见到的一切都有噪音，我们如何识别，仅在于信号与噪音比，比值越高，获得真实信号的可能性越大，反之亦然。
医学，同样发展到这个层面。而我每天正在做的“保胎”，更加如此。
”不确定性的举例1、基因
叶酸代谢途径涉及的基因的关键位点主要有三个，即使诊断为“代谢障碍高度风险”的个体，不见得一定出现心血管事件、不良妊娠、胎儿畸形。
携带BRCA基因的家族并不是每个个体都会出现乳腺癌，世界上同时存在很多没有携带这些基因的乳腺癌患者。
携带致病基因不一定会发病，携带天赋基因不一定会表现出天赋。怎么看都有点像“老婆饼没有老婆”，“菠萝包没有菠萝”这样的喜感和无奈。
2、精子
世界卫生组织发布的男性精子评价标准将畸形率上限定在96%，但是我们遇到很多精子畸形率更高的男性与其配偶成功生育健康下一代，并且目测新生儿与隔壁老王无关。畸形精子=噪音，有效精子=信号，这个信噪比不低了吧，但是最终胜利的仍然是“正确信号”。
3、卵子
年前，国人的平均生育年龄一般是16-26岁，当今社会，女性生育年龄可以高达45岁，受孕卵子显然受到各种不利影响（环境、*物、射线）的影响几率大大增加，卵子（配子）冷冻技术却又帮我们有机会扳回一局。
4、子宫
子宫环境的变化也是非常巨大的，由于受孕年龄的上升，宫腔环境受到炎症、创伤、肿瘤、感染影响的几率大大上升，宫腔环境不见得是那么的“友好”。子宫所处的盆腔环境也是。
5、身体机能
免疫系统的可塑性带来了更多的不确定性，病*感染之后可以因为“抗原模拟”，就是说病*的某些局部与某些身体内的蛋白结构长得比较像，免疫系统在成功识别病*之后，也“成功”地把相似性足够高的自身蛋白当作抗原来对付，产生一系列的免疫反应。
由于饮食和生活方式改变，身体的内分泌系统也不再仅仅由继承自远古的人类基因调控，古代智人在数百万年前登上历史舞台，因为一些基因的优势成功消灭了尼安德特人，并且把一些尼安德特人的基因继承下来，后来由于火的使用，人类的代谢形成了特有的模式。近三百年来，由于能源使用效率的大大提高，农业生产和畜牧业的发展，生产单位重量蛋白质和淀粉所需要花费的能源大幅降低，人类生活条件大幅改善，而由于我们的基因并不能很好的处理这样的场景，导致很多疾病的发生，糖尿病就是最好的例子。
6、微生物
微生物的可塑性，或者说进化能力，比人强多了。病*甚至可以通过直接交换遗传物质来获得其他种群的某些特质，流感病*可以通过交换遗传物质实现突变，提高了人体免疫系统对其识别的难度。
耐药性则是微生物种群可塑性的一个更重要的，也是危害更大的表现。抗生素成功地把敏感菌杀灭了，原本属于菌群中少数派的耐药菌得以幸存并且因为没有种群内的竞争，得以大量繁殖，并且变成“无敌”的超级细菌，最终泛滥危害人间。但是我们在寻找抗生素的时候并不知道耐药菌会以什么样的形态出现，耐药机制会是什么。
面对不确定性，
医生能做什么？
首先，我们只能相信自然规律，只有最优质的精子才会受精，生长潜能强的受精卵才能发育成囊胚；当然，不见得囊胚的染色体都是正常的；
第二，我们要认识到“概率”，凡事皆有定数，这个定数就是概率，45岁以上女性怀孕胎儿异常的概率高达1/8，不还是由7/8的机会是正常的么？如果等到确认了胚胎正常，那只有两种情况：
A-胚胎已死，没有什么可以保的了；
B-胎儿已经达到10周以上，似乎没有早孕保胎什么事了。
第三，尽可能获得信息，摒除噪音。得益于现代科学技术的发展，越来越多的方法可以给我们提供临床信息，包括超声设备、检验手段等；但是患者口述给予的信息往往是至关重要的，但有的时候却可信度不高。
第四，结合循证医学依据和当时当地个体化情况施治。美国的早产儿诊治水平很高，保胎治疗到24周就可以“转运至最近的具备监护能力的中心”。但是在中国，试问有多少中心具备这样的能力。那我们的保胎治疗终点肯定不能仅仅放在26周吧。
总之，由于信息来源的复杂性、检验手段的差距、生育年龄的升高、人类对自然规律的掌握局限，我们面临巨大的不确定性，在这一切面前，我们只能评估“可靠程度高低”，而不能确信“是否真相”。
搞清楚整体与局部、局部与局部、系统本身与外部环境之间互为依存、相互影响和制约的关系，清晰认识到治疗的目的性、疾病的动态性、规律的有序性，才有可能科学地诊治。
充分认识机体的状态、功能、行为方式及变动趋势，保持机体的稳定，揭示不同系统的共同的控制规律，使妊娠按预定目标运行，才能尽可能地获得良好结局。
用概率论和数理统计方法，从量的方面来研究学科发展的信息，不断获取新内容与新知识，是用来减少和消除我们对于事物认识的不确定性。
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