背景
我们先前的研究表明，术中冰冻切片（FS）可以准确地区分浸润性肺腺癌（LUAD）与浸润前病变。然而，很少有文章分析FS错误的临床影响，例如诊断低估浸润性腺癌，以及是否需要补充治疗仍存在争议。
研究问题
这项研究的目的是调查因术中FS误诊为非典型腺瘤性增生（AAH）/原位腺癌（AIS）/微浸润腺癌（MIA）的浸润性LUAD进行局限性切除的患者的预后。
研究设计和方法
从年到年，收集了例经FS诊断为AAH/AIS/MIA的亚肺叶切除患者的数据。评估FS和最终病理学（FP）之间的一致性率。为了评估FS/FP差异的临床意义，确定了最终病理状态为浸润性腺癌的患者进行预后评估。
结果
将AAH，AIS和MIA归为一类时，FS和FP的总体符合率为93.7％，并且例（6.3％）的患者从FP中获得了更高的诊断率。误诊的浸润性腺癌包括94例（48.9％）的腺鳞癌，77例（40.1％）的腺泡为主型腺癌，19例（9.9％）的乳头状为主型腺癌，1例实性为主型和1例浸润性粘液腺癌。在这些患者中，未发现阳性的N1，N2淋巴结。此外，即使最终病理结果为浸润性腺癌，其5年无复发生存率仍为％。
解释
FS误诊为AAH/AIS/MIA的LUAD行侵入性切除术的患者预后良好。FS诊断指导的亚肺叶切除对于这些被低估的浸润性LUAD是足够的。
关键字：冷冻切片；升级;亚肺叶切除；预后
根据国际肺癌研究协会（IASLC）/美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）最新提议的肺腺癌分类，原位腺癌（AIS）和微创性腺癌（MIA）往往不会扩散到淋巴结或转移，具有极好的无病生存期，总体生存率几乎为％。保留更多肺功能的肺叶下切除术通常被认为足以用于AIS/MIA。
如果要在选择有限切除的患者时考虑腺癌的亚型，则准确的术前或术中组织学特征诊断至关重要。我们先前的研究表明，术中冰冻切片（FS）可以准确地区分浸润性腺癌与非典型腺瘤性增生（AAH）/AIS/MIA（一致性率：95.9％），并有效指导切除策略：浸润性腺癌的肺叶切除和AAH/AIS/MIA的肺叶下切除。
尽管如此，仍有少数患者发生FS错误。大多数差异病例是术中误诊为AAH/AIS/MIA的浸润性腺癌。这些患者根据FS诊断的结果进行了叶下切除，这似乎是不够的。但是，很少有文章分析这些患者的临床病理特征和生存结果。此外，是否需要完成肺叶切除和淋巴结清扫术仍存在争议。因此，在这项研究中，我们连续收集了由术中FS诊断为AAH/AIS/MIA的叶下切除术的患者，并特别从最终病理学（FP）的角度研究了具有病理学升级诊断的患者的预后。
方法
患者
从年1月至年12月，我们在中国上海的复旦大学附属上海肿瘤中心胸外科连续收集了接受手术切除的肺腺癌患者。纳入标准如下：（1）原发性肺腺癌。（2）术前进行术前FS检查，诊断为AAH，AIS或MIA。（3）进行亚肺叶切除术。相应的研究队列流程图如图1所示。患者人口统计学信息是从FUSCC维护的肺癌数据库中获得的。临床病理学变量的数据是通过查阅专门为此研究目的的患者病历而获得的，确定临床特征，包括诊断时的患者年龄，性别，吸烟史，根据薄层计算机断层扫描（TSCT）的CT表现，肿瘤大小，手术类型，肿瘤位置，FS诊断，腺癌亚型，淋巴管浸润（LVI）和内脏胸膜浸润（VPI）。如我们先前的研究所述，两名放射科医生对CT成像进行了重新审查。根据随访诊所或电话记录无复发生存期（RFS）和总生存期（OS）。自年6月起更新了患者的随访状态，这项研究已得到机构审查委员会的批准。由于这是一项回顾性研究，因此无需知情同意。
术中FS诊断
在亚肺叶切除后，立即进行FS诊断。将肿瘤切成最大直径的样本进行取样。每个样本取两个水平进行诊断。两名资深病理学专家对冷冻切片进行了分析。并在达成一致后报告结果。如果有分歧，请第三位高级病理学专家进行诊断。手术中收集的剩余组织用10％甲醛固定，石蜡包埋，连续切片5μm，并进行H＆E染色以进行术后病理分析。肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分类适用于FS和石蜡病理诊断。
数据分析
统计分析是在SPSS和R语言软件中进行的。卡方检验（当列联表的任何单元格的预期计数均小于5时）或费舍尔精确检验（当列联表的任何单元格的预期计数均小于5时）用于评估两个类别变量之间的关联。使用t检验比较了连续数据。使用Kaplan-Meier方法研究RFS和OS，并采用对数秩检验比较两组之间的差异。RFS定义为从手术日期到第一次复发或最后一次随访日期之间的时间间隔。根据八版TNM分期，在CT扫描中显示出具有突出的毛玻璃特征的肿瘤被认为是第二原发癌，而不是复发。OS定义为从手术日期到任何原因死亡或最后一次随访日期之间的时间间隔。所有测试均为两尾，统计学显着性设定为P0.05。
结果
冰冻切片的整体精度
收集了符合我们标准的名患者。将非典型腺瘤性增生（AAH）/原位腺癌（AIS）/微浸润性腺癌（MIA）归为一组时，冷冻切片（FS）的总体一致性率为93.7％（/，图1）。FS低估了例（6.3％）浸润性腺癌（IAC）为浸润前病变，诊断错误包括2例（1.0％）AAH，7例（3.6％）AIS和例（95.4％）MIA。
临床病理的特点不符队列
表1总结了FS诊断与临床病理特征之间的相关性。平均年龄为59.2岁。女性占整个差异人群的63％（/）。从未吸烟者例（78.6％），曾经吸烟者41例（21.4％）。在AAH/AIS和MIA队列中，楔形切除率分别为66.7％（6/9），43.7％（80/）。大多数病例（/，97.4％）的最大肿瘤直径≤2cm。几乎所有肿瘤（/，99.0％）均表现为放射学上的纯玻璃或部分实性。对于个部分实性结节，其中59个的CTR≤0.5（mean±SD：0.±0.），其余45个CTR≥0.5（mean±SD：0.±0.）。
浸润性癌的病理结果
IAC的主要病理类型见表2。被低估的IAC包括94个（48.9％）鳞状上皮为主型腺癌（LPA），77个（40.1％）腺泡为主型腺癌（APA），19个（9.9％）乳头为主型腺癌（PPA），1个实性为主型腺癌（SPA）和1个浸润性黏液腺癌（IMA）。两名APA患者还分别含有微乳头或实性成分（图2）。
VPI阳性的患者1例，LVI阳性的患者1例。例患者接受了全身淋巴结清扫术或淋巴结取样，未发现N1，N2淋巴结阳性。
完整的治疗策略
在例FS低估患者中，有例（55.2％）接受了肺段切除术。一名患者接受了第二次手术，用于完成肺叶切除和淋巴结清扫术，该患者的病理亚型为SPA。其余86例患者进行了楔形切除。其中三例患者接受了第二次手术，分别完成肺叶切除和淋巴结清扫术，这三者的病理亚型分别为LPA，APA和PPA。
生存分析
所有例患者的中位随访时间为35.1个月（范围：10.3-77.2个月）。在被FS误诊为AAH/AIS/MIA的IAC患者中未观察到复发。这些患者均未在随访期间死亡。五名患者发生第二原发癌。所有肿瘤均表现为放射学上的纯GGO，其中四个在对侧肺部发生，其余一个在同侧另一叶中发生。这五位患者中没有一位接受第二次手术。无论采用何种手术策略，其5年无复发生存率和5年总生存率分别为％和％。
讨论
随着计算机断层扫描（CT）技术的广泛使用，例如薄层CT扫描和低剂量CT筛查，小型早期肺腺癌被更频繁地检测到。根据IASLC/ATS/ERS对肺腺癌的新分类，原位腺癌（AIS）和微浸润性腺癌（MIA）的无病生存率和总生存率几乎为％，这已被我们的研究和其他人的研究证实。但是，仍然难以单独应用未经验证的放射照相参数来评估腺癌亚型，而术前活检也存在定位和取样的缺点。我们先前的研究表明术中FS可以准确地将浸润性腺癌与非典型腺瘤性增生（AAH）/AIS/MIA区分（一致性率为95.9％），这与Walts和Yeh的研究一致，AIS或MIA是肺叶下切除的最佳候选者。杰西卡·多宁顿（JessicaS.Donington）的社论还指出，术中FS代表了正确指导早期肺腺癌选择性肺叶切除术的重大进步。因此，对于胸外科医生来说，术中FS可能是诊断肺癌浸润程度并指导最终切除策略（即浸润性腺癌的肺叶切除术和AAH/AIS/MIA的肺叶下切除术）的有效方法。
然而，由于存在指导后续手术的压力，病理学家在进行FS诊断时可能会比较保守，并且仍有少数患者出现FS错误。这也许就是为什么FS技术距离广泛使用还有一段路程的原因。有显著临床差异的病例多为术中误诊为AAH/AIS/MIA的浸润性腺癌。根据FS的初步诊断结果，对这些患者行叶下切除术，这似乎不足的。然而，很少有文章分析这些病人的临床病理特征和生存结果。此外，是否需要二次完全性肺叶切除术和淋巴结切除术仍存在争议。因此，在本研究中，我们连续收集了术中FS诊断为AAH/AIS/MIA而行叶下切除术的患者，特别研究了从最终病理(FP)进行病理升级诊断的患者的预后。
例患者中，FS与FP的符合率为93.7%。例(6.3%)的患者得到了FP的升级诊断，只有4例患者接受了第二次手术，完成了肺叶切除和淋巴结清扫术。我们之前的研究与本研究在一致性率方面无统计学差异(P=0.,e表1)。一项包括6项合格研究的荟萃分析报告，FS鉴别浸润前腺癌与IAC的合并一致率、敏感性、特异性分别为95%、95%、95%。考虑到FS检查的高精度，《ESMO临床实践指南》推荐FS作为确定手术范围的一种潜在方法。
对于病理学家来说，及时了解患者的临床信息，如肿瘤大小、磨玻璃样影(GGO)外观等，可以帮助他们做出正确的FS诊断，因为与浸润性肺腺癌相比，浸润前肿瘤的病灶明显较小，放射学上GGO特征的患病率较高。但在本研究中，大部分升级诊断的肿瘤最大直径≤2cm(/,97.4%)或含有GGO成分(/,99.0%)。一个新的问题是，与FS相比，放射学评估是否更可靠、更有价值的工具来区分LUAD的浸润性和指导切除。虽然在CT上的毛玻璃样表现与组织病理学检查之间存在明显的相关性，但在CT上识别非浸润性肿瘤的精确和可重复的放射学参数目前还缺乏。回顾性研究表明，可以选择CTR≤0.5、肿瘤直径≤2cm等患者进行叶下切除术，但目前尚未得到验证。我们之前的研究表明，CTR越大，生存率越差，对于CTR为0.5的PSNs，手术范围的选择仍存在争议。本研究个部分实性结节中，59个CTR≤0.5(mean±SD:0.±0.)，其余45个病灶CTR0.5(mean±SD:0.±0.)。此外，我们之前的研究也表明肿瘤大小并不是淋巴结状态的可靠预测因子。因此，对于这些被诊断低估的患者，仅依靠未经验证的放射学参数来指导手术决策似乎是不合适的，因为近一半的PSNs(45/,43.3%)是以实性为主的。
我们进一步评估了FS误差对患者生存结果的影响。我们之前的数据显示，无论手术类型如何，AIS/MIA患者的5年RFS均为%。本研究中例IACs低估患者的5年RFS和5年OS分别为%和%。在名患者中，只有4名(2.1%)患者接受了额外治疗。因此，由于这些被低估的IACs具有极低的浸润性行为和极好的预后，因此应重新评估FS错误所造成的临床影响，并且可能没有必要进行二次完整的肺叶切除和淋巴结清扫术。
为什么这些被诊断低估的IACs的患者预后如此好?越来越多的证据表明LPA只与微小的复发风险相关，而微乳头状/实性为主型腺癌(MPA/SPA)具有更强的浸润性。根据我们的资料，只有1例患者最终诊断为SPA，该患者在第一次手术两个月后再次手术，完成肺叶切除加淋巴结切除术。同时，在例全身淋巴结清扫或淋巴结取样的患者中未发现N1、N2淋巴结阳性，整个队列中只有1例VPI阳性，1例LVI阳性。这种特殊的特征可能部分解释了这些被低估患者预后良好的原因。
有几篇文章分析了FS低估IAC的原因。FS浸润范围和大小的测量容易受到采样误差、肺泡塌陷和主观因素的影响。大多数文章认为，抽样误差是造成FS/FP差异的主要原因。理论上，浸润性较小的IACs更容易遗漏一个较小的组织学成分，浸润性成分的大小被认为是TNM分期的重要因素。膨胀法等新技术已被证明能够提高FS的精度。
我们的研究有几个局限性。首先，只有1例患者经FP诊断为SPA，并接受了完整手术。高级别IACs(即MPA和SPA)患者在叶下切除术后被误诊为AAH/AIS/MIA的处理和生存结果仍需进一步评估。其次，这是一个回顾性的、单一机构的研究。因此，选择偏倚和时间效应偏倚是不可避免的。
结论
综上所述，FS误诊为AAH/AIS/MIA的浸润性LUAD患者行局限性切除术后预后良好。对于这些被低估的浸润性LUAD，以FS诊断为指导的亚肺叶切除是足够的。
表1
表2
图1
图2
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