背景
心脏手术中最新的输血指南表明，血红蛋白可能不是启动输血的唯一标准。与组织氧输送和消耗之间的平衡有关的中心静脉血氧饱和度（Scvo2）可能有助于决定输血过程。我们设计了一项随机研究，以检验Scvo2引导的输血是否可以减少脏手术后输血的发生率。
方法
这是一项对心脏手术后入住重症监护室（ICU）的成年患者进行的单中心、单盲随机对照研究。将入住ICU期间出现贫血（血红蛋白低于9g/dl）且没有活动性出血的患者随机分为两个组（对照组或Scvo2组）。对照组在每次贫血发生时都输血，而Scvo2组患者在Scvo2小于或等于65％才输血。主要结局是两组患者在ICU输血的比例，次要结局两组患者在ICU及研究结束时输注的红细胞数量（单位）以及在研究结束时输血的比例。
结果
位入选的患者被随机分配到对照组和Scvo2组，每组50例。对照患者在ICU全部输血，共输注了红细胞94u。Scvo2组，34例（68％）患者进行了输血（比值比，0.[95％CI，0-0.]；共输注红细胞65u（与对照组相比，P0.）。在研究结束时，Scvo2组8名患者未输血，红细胞累积输注96u，而对照组红细胞累积输注u。
结论
用Scvo2调整的限制性输血策略可以显着降低心脏术后患者输血的发生率。
研究背景
尽管心脏外科手术仅占所有外科手术的一小部分，但消耗了很大一部分储存红细胞。以血红蛋白浓度为启动输血的标准早已遭到质疑。目前通过降低启动输血的血红蛋白浓度（即所谓的限制性输血策略）对患者预后的影响存在争议。特别是对于年龄较大或虚弱的患者可能有害。由于贫血的发病率和死亡率均可能与较差的预后相关。而限制性输血策略可能延长贫血时间。因此，单独使用血红蛋白为指标启动输血并不是最佳标准。由于血红蛋白主要作为氧气的载体，因此输血的根本问题不是使血红蛋白浓度达到预定范围，而是确保输血有助于满足代谢需求。红细胞输注的基本原理应是增加组织氧的输送，从而避免有氧代谢转变为无氧代谢。有研究表明Scvo2与组织氧的输送和消耗之间的平衡有关，可能有助于评估心脏手术后的贫血耐受性。当贫血并且Scvo2大于65％，输血并不能改善Scvo2。相反，当贫血且Scvo2小于或等于65％时，输血会使Scvo2至少增加5％，这可能表明Scvo2小于或等于65％时，患者对贫血的耐受性差。Scvo2可能有助于心脏手术后红细胞输注的决策过程，为探讨Scvo2与血红蛋白浓度联合使用是否可以减少重症监护病房（ICU）的输血发生率，设计了一项前瞻性随机对照研究。
研究方法
在手术前对计划进行择期或急诊心脏手术的成年患者（年龄大于18岁）根据表1中列出的纳入/排除标准入选。将术后出现贫血（血红蛋白低于9g/dl）且满足以下三个条件的患者随机分配至研究组。（1）术前通过胸部X线检查明确中央静脉导管置入上腔静脉且功能完好；（2）无早期活动性出血；（3）没有正在进行输血。如果患者在术后第一个小时内出现大量出血（失血量超过2ml·kg–1·h–1）或患者是在入ICU之前需要输血，则随机分配被推迟。当活动性出血明显减少或输血后，应重新检查是否贫血，并最终将患者随机分组。为了研究稳定状态下的贫血，除了延迟对持续早期出血的患者随机分组外，其中在术后12个小时内出血累积超过0ml或需要输注4u以上红细胞的患者也被排除在研究外。
两组患者输血管理：除了围手术期使用氨甲环酸和贫血治疗（补铁，促红细胞生成素）外，患者的血液管理方案明确了不同时期的血红蛋白阈值，CPB期间（小于或等于7g/dl））或术后，在ICU和外科病房中（小于9g/dl）。在以下情况测量血红蛋白含量：（1）到达ICU时（2）术后前2天每12小时测量一次，然后（3）在ICU每天一次，（4）在病房每周一次，并由医生自行决定以及（5）每次输血后。
在ICU，对照组患者当血红蛋白低于9g/dl时，都需要输血。Scvo2组患者，如果血红蛋白低于9g/dl且Svo2低于或等于65％，需要进行输血。当血红蛋白小于9g/dl但Scvo2大于65％时，则不输血。选择了Scvo2阈值小于或等于65％，是因为有研究表明，有85％的Scvo2小于或等于65％的贫血患者输血后Scvo2增加至少5％。以下特殊临床情况决定是否输血时，允许医师不遵守血红蛋白/Scvo2标准：（1）严重败血症；（2）败血性休克；（3）血流动力学不稳定；或（4）严重呼吸衰竭。如果医师在Scvo2大于65％时决定给Scvo2组患者输血，则必须具体记录其原因。
其他血液成分，新鲜的冷冻血浆，血小板，纤维蛋白原或凝血酶原复合物浓缩物也根据该机构患者血液管理方案进行管理。
出ICU后，直到出院或术后28天（研究终止）为止，两组患者均根据血液管理方案进行输血管理。即血红蛋白低于9g/dl进行输血，Scvo2组患者不需要测量Scvo2值并将其纳入输血条件内。
主要研究结果
在ICU中，对照组中观察到77次贫血发作，在Scvo2组中观察到82次贫血发作。62名患者（62％）仅发生一次贫血，而38名患者（38％）重复发生[对照组（17）和Scvo2组（21），两组发生率无显着差异。比值比，1.39[95％CI，0.62-3.14]；P＝0.]。在21例反复发生贫血的Scvo2患者中：（1）6名（29％）每次贫血发生时Scvo2每次均大于65％，并且没有输血；（2）5名（24％）每次贫血发生时Scvo2小于或等于65％，并在每次贫血发生时输血；和（3）10名患者（48％）是贫血发生时Scvo2小于或等于65％和贫血发生时Scvo2大于65％，只有当Scvo2小于或等于65％才进行输血。Scvo2引导限制性输血方案使ICU中输血的患者比例减少了32％。与对照组中的所有患者（n=50）相比，Scvo2组中34（68％）名患者在ICU进行了输血（比值比，0.03[95％CI，0至0.15]；P0.）。在ICU，Scvo2组有16名患者贫血发生时Scvo2始终大于65％，所以没有输血。Scvo2组患者出ICU时其平均Hb为8.2±0.8g/dl（对照组为8.9±0.8g/dl；P=0.）。在34例输血患者中，有31例Scvo2小于或等于65％，3例Scvo2大于65％。这三例违例反研究规则在Scvo2大于65％仍输血，是因为在低Hb浓度（分别为6.5、6.8和7.1g/dl）的情况下停用了血管加压药。在ICU，对照组输注94u红细胞（每个患者中位数，1[四分位间距，1至2]）。Scvo2组输注65u红细胞（每个患者中位，1[四分位间距，1至2]），与对照组相比减少31％。出ICU与研究结束之间，Scvo2组中有14名患者输血，其中6例已经在ICU中输血，而对照组有10名患者被再次输血（P=0.）。
在研究结束时，Scvo2组的8名患者仍未输血。研究结束时累计输入红细胞数对照组u和Scvo2组96u。两组在研究结束时的血红蛋白浓度无显著差异。对于8名Scvo2组未输血患者，研究结束时血红蛋白浓度为为9.1±0.8g/dl（对比对照组为10.0±1.0g/dl；P=0.）。入ICU时，简化急性生理学评分为对照组为45（四分位数范围为37至52），而Scvo2组为46（四分位数范围为39至56）（P=0.）。术后第1天的出血量在对照组为±ml，在Scvo2组为±ml（P=0.）。两组之间的死亡率，缺血性和感染性并发症、器官功能障碍或综合结局的发生率在统计学上没有差异。
醉翁之艺点评
这项前瞻性随机研究表明，根据Scvo2小于或等于65％的限制性输血策略可以显著降低心脏手术后贫血患者在ICU中输血的发生率。对照组的输血发生率％，而以Scvo2指导的限制性策略使心脏术后的患者在ICU输血率减少了32％，即Scvo2组在ICU的输血率为68%。该研究提供了有关限制性输血策略的新信息。首先，在评估是否需要输血时Scvo2可以作为血红蛋白的良好补充参数。对照组和Scvo2组之间，以及Scvo2组内部无论Scvo2是否大于或小于或等于65％，患者的血红蛋白浓度都相当低（8.0g/dl）。该输血策略可以使得超过30％的心脏手术后患者避免了在ICU中输血。通过对每位患者反复出现的贫血发作进行分析发现：在ICU住院期间，患者可以交替出现Scvo2低或高的贫血发作。Scvo2组的输血发生率降低32％，但是导致贫血发作发生率仅增加6.5％。表明Scvo2可以在每次贫血发作时调整输血，有利于个体化输血。在外科病房中，尽管不再使用Scvo2这一标准限制输血，但研究显示在研究结束时，接受输血的患者比例减少了16％，而输入的红细胞单位减少了24％。由此可见ICU中由Scvo2指导的限制性输血策略的成效仍延续到外科病房中，共节省红细胞29u。在ICU的非输血患者中，有50％仍未输血，出院时共节省了红细胞30u。基于这些观察认为Scvo2可能是调节触发输血的有价值参数，并且可以将其纳入患者血液管理策略中。
Svo2反映了输送到器官的氧气量（即氧气输送量）与人体吸收和利用的氧气量（即组织氧气消耗量）之间的平衡。但是为了测量Svo2，需要使用肺动脉导管获取混合静脉血液。而Scvo2只需要从中心静脉导管收集的血液样本即可反映上腔静脉区域的静脉血氧饱和度。并且Scvo2和Svo2之间存在一定的相关性。对于特定的组织耗氧量，Scvo2因人而异。Scvo2随血液的动脉血氧含量的变化而变化，而动脉血氧含量取决于动脉血氧饱和度（SaO2）和血红蛋白，以及心输出量。该研究是在假定Sao2和组织耗氧量稳定的前体下，Scvo2低意味着心输出量不能补偿低血红蛋白。因此在以下情况输血是最合适的治疗方法：（1）使用正性肌力药物增加心输出量会增加心率和心肌耗氧量，而动脉血氧含量却很低；因此，患者将有心肌缺血的风险。（2）尽管通过增加心室前负荷来增加心输出量是最佳选择，但输注没有红细胞的液体会加剧贫血，所以都必须输血。此外不能排除输血也可能提高心室前负荷。但是，尽管血红蛋白低，对于Scvo2大于65％的患者其氧气输送与组织氧气消耗是相匹配。因此，Scvo2可以帮助识别“宏观血流动力学”参数以外的贫血患者，这些患者可能不需要紧急输血，进而可以接受贫血治疗。有研究提出通过补充铁剂和促红细胞生成素来积极地治疗贫血。大量补充铁剂在几天之内有助于恢复血红蛋白浓度。
但是入选该研究的人群是基于术后贫血的患者，这类人群是已知具有较高术后并发症风险的亚组。该研究也观察到两组患者术后肾损伤的发生率高达65%，在ICU停留时间长，缺血性或感染性并发症和（或）死亡率无明显差异。由于难以确定限制性输血或其他术后并发症（如心力衰竭，急性肾损伤或败血症）在恶化预后中的确切作用。限制性输血可能延迟贫血的改善，相对于自由输血策略，限制性输血患者的短期和长期预后是不是更差有待进一步研究。Scvo2仅反映上腔静脉区域的静脉血氧饱和度，不能很好的反应腹腔脏器和下肢的氧供需之间的平衡。尽管Scvo2反映氧代谢平衡的良好指示，但它还取决于血红蛋白以外的其他因素，如心输出量，Sao2和动脉血氧含量。此外氧摄取受损时（如在脓*症或全身性炎症过程中）会使Scvo2变得不可靠。因此，以Scvo2为导向的限制性输血策略除了考虑其节约血液及避免输血导致的并发症外，还需考虑其导致贫血时间延长对患者远期预后的影响，有待进一步的研究完善。
徐卉红编译陆智杰审校
原始文献：ZeroualN,BlinC,SaourM,DavidH,AouintiS,PicotMC,ColsonPH,GaudardP.RestrictiveTransfusionStrategyafterCardiacSurgery.Anesthesiology.Mar1;(3):-.doi:10./ALN..PMID:.
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