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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
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第三章癌痛的微创介入治疗
第一节神经松解术
（五）常用的神经毁损方法
1．手术切除神经对周围神经主要采用经皮神经破坏术，很少手术切除镇痛，但偶尔需施行多平面脊神经根切断术，目前射热凝技术的发，此方法已经较少使用。
2．射频热凝用于疼痛治疗的射频仪器上专门设置了神经刺激功能，可用于发现、辨别和准确定位感觉神经和运动神经。射频热凝是用射频电流阻断或改变神经传导。达到解除疼痛的目的。这种物理性神经热凝治疗能极好地控制热凝灶的温度及范围，采用妥善的射频参数治疗后能减轻或消除疼痛而同时能够最大限度的保持本体感觉、触觉和运动功能。在X线（C臂或DSA)或CT引导下进行操作时能够分别实施感觉刺激、运动刺激，从而实现解剖定位和电刺激生理定位，通过阻抗监测和电刺激监测可辨别神经组织的性质是属于感觉神经或是运动神经或是混合神经，并能判断神经与针尖的距离以选择加热热凝的温度和时间，进而增加治疗的精确性、安全性和舒适性因此，近年来射频技术是神经破坏性治疗的核心技术。
通电进行神经剌激时，超低的电压获得越强的感觉刺激，表明电极距神经越近。一般认为最适当的神经热凝距离是3mm以内，所以刺激电压应在0.3～0.6V内，电压小于0.3V即可诱发的感觉刺激时，表明电极可能位于神经鞘内或神经干中；曲电压增加到2V以上才感受到痛刺激则表明电极可能至少距神经1cm以上。低频率的电流可剌激运动神经诱发肌肉搐动，将运动剌激电压调节至感觉刺激阈的的2倍以上而不出现肌肉搐动，或者给予2Hz频率2V电压仍未诱发肌肉运动，则可推测针尖附近3cm以内无运动神经经过或运动神经处于髓鞘的保护之中，此时进行射频热凝治疗，则不会伤及运动神经。
神经纤维在温度41～45℃时开始出现传导阻滞，60℃时较小的感受痛温觉的Aδ、和c神经纤维传导被阻滯，70～75℃时这些神经纤维会被破坏，但传导触觉的Aα、Aβ纤维的功能被保存下来。运用这种温度射频热凝治疗后，患者则既能缓解疼痛又能保留触觉。研究表明，在射频热凝治疗中，神经热损伤最严重的部位是离电极尖端最近之处。热损伤30分钟后，目标部位的病理组织学改变主要是血管内膜结构的松弛和肿胀变化，8小时后出现一些轴突结构破裂和早期的沃勒变性，24小时后破坏现像更为明显、一周内发生完全脱髓鞘和轴突的沃勒变性，三周后小纤维会再生，12周后出现连续的髓鞘再生和轴突变大。亦有研究表明，射频损伤可仅限于小纤维而不涉及大纤维。另外的研究资料显示，给予连续的高于85℃温度的射频治疗，会无选择性地破坏所有神经纤维。
脉冲射频技术，其应用温度低于42℃的丛集性超高频电流，在神经组织附近形成高电压，但电极尖端温度不超过42℃，不会破坏感觉和运动功能：有文献报道对禁忌行热凝的神经性疼痛患者、运用脉冲射频治疗可取得显著效果并且不出现神经热离断效应，术后不会出现感觉减退、酸痛、灼痛和运动障碍。多数患者在射频治疗数小时到数天内反映有疗效，进一步的疗效仍需继续深入观察论证。
射频热凝镇痛治疗的特点为：①需在X线（C臂或DSA)或CT监视下明确针尖位置，因射频热凝在数秒钟内即可产生神经损伤，故必须保证探头位置正确；②调节电流以产生不同的针尖温度，通过热电偶等机制调整计尖部热量，由此控制热损伤的范围，比破坏药的更容易预测、控制损伤范围，因不存在药液异常扩散的情况，其热损伤的强度可做到随时监测和稳定预控，但是必须防止温度过高引起额外的损伤；③一般通电60秒钟，即可达到破坏神经所需的温度；④射频热凝的效果比冷冻破坏者持久。需要注意安装心脏起搏器的患者射频中要注意，射频治疗中可能会发生心跳停止。装了脊髓刺激器的患者需注意电流会沿着脊神经刺激器的方向损伤脊髓神经。
3．冷冻破坏自20世纪40年代己在临床采用低温镇痛手段（冷冻麻醉）。现代的冷冻设备由压缩一氧化碳（或二氧化碳）气源与冷冻探头等组成，装置较复杂，由气体进出调节结构、电刺激器、定时器以及热电偶等设备构成。压缩气自探头的内腔轴道引入，经探头的前端窄孔喷出，山此使得探头尖端的温度骤降并形成直径1～2cm的小冰球，局部温度可降至-50～-70℃，神经可产生不同程度的低温损伤。按程度可将低温损伤的分为：
Ⅰ度损伤，又称神经轴突旁损伤（neuropraxia），神经组织基本无改变，仅构成数天到数周的选择性运动感受器和本体感受器阻滞。
Ⅱ度损伤，又称轴突断伤（axonotmesis），轴突的连贯性丧失，但神经内膜、神经束膜及神经外膜结构仍然保留；-20℃低温下即可产生Ⅱ度损伤，此为冷冻破坏进行疼痛治疗的最恰当的程度。神经的再生从残端开始，速度为1～1.5mm/d。
Ⅲ度、Ⅳ度和Ⅴ度损伤又称为神经离断，即神经的完整性出现进行性的严重伤害，呈神经游走、瓦解或不能再生。
冷冻破坏的神经损伤属可逆性，神经的再生相对较容易，不伴神经炎或感觉迟钝等后遗症，这是其主要优点。胸科手术中运用冷冻肋间神经，可防止术后伤口疼痛，近年来冷冻破坏技术己发展到治疗多种慢性非恶性疼痛综合征，包括肋间神经痛、三叉神经痛、小关节疼痛、坐骨神经痛、会阴部痛、尾骨痛等，因其破坏作用可逆，一般无后遗症，容易被人们接受。而更细小直径的探头，利于经皮施行冷冻破坏操作。但最好还是在直视下将探头与靶神经接触、可做到定位最正确，冷冻破坏效果最稳定。然而冷冻破坏方法的主要缺点是镇痛时间维持较短，作用容易自动消失，可能与靶神经的定位不够精确有关；也与探头尖端的低温程度不足，出现冷冻不全或去神经支配时间相对短暂有关。因此，冷冻破坏一般不适用于要求长时间持续镇痛的癌痛治疗，但对顽固性非癌症疼痛，冷冻镇痛法仍是一项有价值的选择。
4．化学破坏周围神经的化学破坏最常用药物是乙醇和苯酚。应用苯酚进行周围神经破坏后，神经炎后遗症的发生率估计在2％～28％之间，高于交感神经链或脊索破坏后的并发率。乙醇后遗神经炎的发生率可能更高。有研究表明，应用无水乙醇或6％水合苯酚进行周围神经破坏性治疗，两者的疼痛缓解率和感觉迟钝率大致相同，而苯酚的全身副作用较多。乙醇和苯酚都可选用，或相互换用。但苯酚主要用于非癌性疼痛治疗；乙醇的神经破坏和感觉阻滞效应似较苯酚强，因此更适用于预计寿命较短的癌痛病人。
推荐使用的方法是射频热凝或联合化学药物的方法。但药物破坏性治疗由于药液的流动性，使药物扩散难以预测，破坏的范围不易控制。因此，普遍认为神经射频热凝技术比药物注射破坏法更优越而科学。在注射药物破坏神经技术中，损毁药物苯酚或乙醇，常需要反复注射。乙醇还可能引起神经瘤形成，一般仅用于生命预期有限的患者。冷冻热凝神经镇痛要求配置一个相当大直径的探头和笨重的把手，要求术者徒手扶持设备以保证在冷冻时探头尖端不移位。若其尖端形成的冰球体积较大．可影响在脊髓部位操作的精准性。
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