胸部损伤时，无论是闭合性损伤或开放性损伤，肋骨骨折最为常见，约占胸廓骨折的90%。在儿童，肋骨富有弹性，不易折断，而在成人，尤其是老年人，肋骨弹性减弱，容易骨折。局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽，深呼吸或身体转动等运动而加重，有时患者可自己听到骨摩擦音，或感觉到骨摩擦感。
外伤性肋骨骨折患者常出现剧烈的疼痛，肋间神经冷冻（IC）可用于其长期镇痛治疗。近期，TraumaCaseReports杂志上报道了一例用IC控制移位性肋骨骨折患者的疼痛。
病例介绍患者女，50岁，因高处跌落送至急诊。临床检查结果显示，患者无呼吸或血流动力学损害，发生左侧血气胸伴严重移位性左侧第3至第6肋骨骨折（图1）、右腕Galeazzi骨折、左锁骨粉碎性骨折、左肩胛骨骨折、C2椎体骨折、T12和L3椎体压缩性骨折。
图1移位性左侧第3至第6肋骨骨折
在急诊，给患者留置左胸引流管。住院当天即进行多模式镇痛治疗，包括给予对乙酰氨基酚、加巴喷丁、利多卡因贴片和静脉芬太尼（必要时）。转入病房当天，患者接受右腕骨折的切开复位及内固定治疗。返回病房时，用自控镇痛（PCA）技术泵注芬太尼。
住院第2天，患者仍因肋骨骨折引起的疼痛而困扰。经与患者及家属的协商后，决定进行肋骨固定治疗及IC辅助控制疼痛。住院第3天，患者接受上述治疗。骨折部位用钛板固定，胸腔镜下用低温镇痛探针进行IC（-60℃，每肋间神经s）治疗（图2），手术结束时放置新的胸腔引流管。
图2电视胸腔镜手术中用探针冷冻第4肋间神经
术后次日（距离手术结束后9小时），患者要求停止PCA。左侧胸部疼痛VAS评分为0分，能够耐受强烈的咳嗽。术后第4天出院，出院后口服羟考酮进行镇痛治疗。
术后第11天，患者前来复查。胸部疼痛评分为0分，否认感觉异常，日常活动部分恢复（例如可以做瑜伽）。
讨论Nelson等人于年时最早开展IC手术，将冷冻探针直接应用于周围神经可导致SunderlandⅡ级损伤，即轴突损伤。在这种情况下，神经轴突和髓鞘被破坏，但神经内、神经周围和神经外膜结构保持完整（图3）。接着是远端神经Wallerian变性，导致神经损伤远端麻木。
图3神经结构解剖图
在20世纪90年代中期，由于支持IC的循证医学证据较弱，胸外科医师已经很少使用IC进行镇痛。但是儿科医师仍使用较多，他们认为IC可以缩短住院时间和麻醉药物使用剂量。既往有研究证实，IC是控制创伤性肋骨骨折患者疼痛的重要辅助手段。本则病例显示，IC控制疼痛的效果较好，术后患者恢复活动时间较快，另外远期无明显不良反应。
医博士编译自：VosslerJDZhaoFZ.Intercostalnervecryoablationforcontroloftraumaticribfracturepain:Acasereport.TraumaCaseReports.;23:.doi:10./j.tcr...
作者：汐雨
来源：医博士
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