蛋白尿的鉴别诊断和治疗
蛋白尿是犬猫慢性肾病（CKD）重要的不良预后因子，多见于犬，少见于猫。版IRISCKD分期中，蛋白尿和高血压被认为是两项重要的亚分级指标。在临床诊断中，我们需要判断蛋白尿的来源、持续时间和严重程度，这是非常重要的三个步骤。试纸条测得的尿蛋白和尿蛋白肌酐比（UPC）的区别是什么？什么时候需要测定UPC？UPC的结果又提示了哪些可能性？
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检测方法
蛋白尿鉴别诊断的起始必须先确认存在蛋白尿。尿蛋白的检测方法包括试纸条法、磺基水杨酸法（SSA）和UPC。目前国内临床常用的是试纸条法和UPC。
1.1试纸条法
试纸条检测是尿常规检查中的化学检查项目，检测指标包括葡萄糖、酮体、尿胆红素、尿胆原、潜血和尿蛋白等。试纸条检测的尿蛋白主要为白蛋白，这种方法的原理是半定量比色法，受影响因素较多，判断结果时需要考虑假阳性和假阴性。该方法在犬猫的敏感性和特异性分别为54%和69%（犬），60%和31%（猫）。假阳性的情况包括碱性尿、尿沉渣（脓尿、血尿和/或细菌尿）、季铵化合物污染、尿液与试纸条接触时间过长。犬猫都常见假阳性的情况，但猫更常见。由于尿试纸条检测的蛋白浓度高于30mg/dl，本周蛋白尿、低浓度的白蛋白尿和/或稀释或酸性尿时，可能会出现假阴性结果。正常情况下，犬猫尿液中可能会出现少量的蛋白，所以同时判读尿试纸条和尿比重（USG）可快速有效地筛查蛋白尿。犬尿试纸条检测尿蛋白结果mg/dl（2+）时，不需要考虑USG，即可提示蛋白尿；尿蛋白结果30mg/dl（1+），USG越低，蛋白尿的可能性越高。
1.2磺基水杨酸法
SSA法是将3-5%等量的SSA加入尿样中，主观评估尿液浊度（0-4+）。除了白蛋白，还可以检测球蛋白和本周蛋白，该方法的主观性很强。目前临床较少应用。
1.3UPC
UPC即为尿蛋白和尿肌酐比值，通过定量测定尿液总蛋白和尿肌酐获取，由于肌酐的产生相对稳定，所以UPC可更方便快速地反映尿蛋白水平。监测UPC前必须进行尿常规检查（含尿沉渣镜检），脓尿和血尿会影响UPC结果，如果存在此种情况，不应该监测UPC。获得尿液样本后应尽快进行检查，或者获取上清后立即冷冻。正常犬、母猫和去势公猫的UPC应小于0.2（见表1）。正常未去势公猫的UPC高达0.6。
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蛋白尿的分类
蛋白尿的评估有三个主要因素：来源、持续时间和严重程度。持续性蛋白尿的定义是在2周时间内随机检测3次以上UPC。尿蛋白根据来源部位可分为肾前性、肾性和肾后性（见表2），需要用蛋白尿来判断肾性蛋白尿时，必须排除肾前性和肾后性问题。肾前性、肾后性和肾性蛋白尿的处理方法完全不同。肾性蛋白尿来源于肾小球或肾小管间质，管理蛋白尿的同时需要管理慢性肾病。肾性蛋白尿可能由CKD所致，此时UPC通常小于2.0；严重的蛋白尿提示肾小球肾炎（GN）和淀粉样变，UPC大于10时，肾病综合征的可能性较高。与GN相关的传染性疾病包括莱姆病、巴尔通体、布鲁氏菌、心内膜炎、肾盂肾炎、子宫蓄脓、脓皮症、利什曼原虫、肝簇虫、艾利希体等。
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治疗
肾前性、肾后性及一过性蛋白尿不需要对蛋白尿进行针对性治疗。肾性蛋白尿的病因主要包括CKD、GN和淀粉样变。
对处于IRIS所有分期的患病动物，只要UPC持续高于0.4（猫）和0.5（犬），均需要对蛋白尿进行控制。控制蛋白尿的主要因素包括减少日粮中的蛋白含量、使用RAAS抑制剂和Ω-n3多不饱和脂肪酸。RAAS抑制剂包括ACEi和ARB，目前常用的ACEi是贝那普利，用量为0.5mg/kg,PO,q24h；推荐使用的ARB是替米沙坦，用量为1mg/kg,PO,q24h。
蛋白尿的控制目标取决于诊断时蛋白尿的严重程度。轻度蛋白尿（UPC2.0）治疗目标是UPC0.4（猫）或0.5（犬）。对于严重蛋白尿（UPC2.0）患病动物，治疗目标是基础值的50%。图1可见IRISCKD分期1-3期患病犬猫蛋白尿的管理流程。
怀疑GN和淀粉样变的动物，需要进行肾脏活检。对于病情稳定发展缓慢的GN，可以使用麦考酚酯、苯丁酸氮芥+/-硫唑嘌呤；病情严重发展迅速的病例，使用麦考酚酯+/-泼尼松龙。在对GN进行治疗之前，必须排除淀粉样变。
本期劳动人民
文/米粒妈
编辑/霹雳小飞侠
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