近些年来，世界范围内有越来越多的心脏电生理中心，通过使用冷冻球囊消融来进行肺静脉隔离，从而改善房颤患者症状。大量临床数据显示，冷冻球囊消融与传统“点对点”射频消融相比，不仅具有相似的疗效，而且可以明显缩短手术时间。可是，术中膈神经损伤（PNI）却成为了冷冻球囊消融的“阿基琉斯之踵”，且在消融右上肺静脉（RSPV）过程中，最容易引起PNI。之前已经有学者提出了若干术中监测膈神经和膈肌功能的方法，包括：直接腹部触诊、间歇性透视法、复合运动动作电位（CMAP）法以及腔内超声（ICE）监测法等。但上述这些方法都存在着或多或少的缺陷与不足，如增加射线暴露、加重人力和经济负担等。为此，近期一项来自比利时的回顾性临床研究，为我们提供了一种更简单直观的影像学方法，来预测二代冷冻球囊RSPV消融过程中PNI，并将成果发表在近期Europace杂志上，结果值得我们借鉴。
该研究连续入选了布鲁塞尔自由大学心律失常管理中心年9月至年2月，共例接受二代冷冻球囊消融的房颤患者（平均年龄56.4±14岁，男性占63％，其中阵发房颤占79.5％，平均左房大小41.1±6.2mm，平均CHA2DS2-VASc评分1.4±1.3分）。所有患者术前均行CT检查评估左房及肺静脉解剖结构，术前1周之内行经胸心超检查，术前1d行经食道心超检查，术前当天行胸片检查明确膈肌位置。所有患者术中均使用二代28mm冷冻球囊进行消融，并在锁骨下静脉放置膈神经起搏电极，一旦怀疑发生膈神经损伤（如出现膈肌运动减弱、膈肌麻痹，或者膈肌上抬、肺容积减少甚至肺不张等），立即停止传递冷冻能量，同时撤退冷冻球囊。术后均至少予心电监护18h，术后当晚即开始给予口服抗凝药并持续抗凝到至少术后3月，在出院前复查心超及胸片。
该研究在RSPV消融过程中，将前后位透视图内的二代冷冻球囊与心影相对位置划分为A、B1、B2三种。位置A：冷冻球囊下半部分完全处于心影内；位置B1：冷冻球囊下半部分＜1/3处于心影之外；B2：冷冻球囊下半部分≥1/3处于心影之外。结果发现：例患者中发生膈神经损伤共19例（11.5％），其中18例为一过性，均在手术结束前恢复。只有1例膈神经损伤患者为持续性，且在术后1月也完全恢复膈神经功能。RSPV冷冻消融共发生16例膈神经损伤（9.7％），在位置A、位置B1、位置B2上膈神经损伤发生率分别为0.9％、10.6％和90.1％（Avs.B1，P＝0.01；B1vs.B2，P＜0.）。经过多因素分析之后发现，位置B2是膈神经损伤最强的独立预测因子（P＝0.，OR.9；95％CI:11.6～.7）。
由此可见，在消融RSPV过程中，如果二代冷冻球囊位置更多的处于前后位透视心影外侧，那么膈神经损伤的发生率会显著上升。这种简单而又直观的影像学观测方法或许能使术者更多的将冷冻球囊置于靠近心影内侧位置来进行RSPV消融，从而避免膈神经损伤的发生。
Europace,doi:10./europace/euv编译：金河方任远何斌
▲图1.RSPV消融过程中，前后位透视图内二代冷冻球囊与心影相对位置（A、B1、B2）
▼表1.病人基线及术中相关资料
▼表2.膈神经损伤组与未损伤组数据对比
▲图2.膈神经损伤病例举例
▼表3.计算不同球囊位置的Cut-off值
▼表4.膈神经损伤组和未损伤组右上肺静脉参数对比
▼表5.预测右上肺静脉消融膈神经损伤的多因素分析
＞＞＞本文由储慧民心律失常工作室供稿
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