减少房水分泌的手术减少房水分泌手术又称睫状体破坏手术,以睫状体冷凝术、睫状体透热术、经巩膜微波睫状体破坏手术等为代表。
用不同种类的能量对睫状体进行破坏,使睫状体萎缩,房水生成减少,以达到降低眼内压的目的。该类手术在一定程度上会对眼球造成损伤,另外手术效果的预测性差,能量过小时睫状体上皮还能再生,达不到治疗的目的,能量过大则造成角膜内皮失代偿或白内障,甚至造成眼球的挛缩。尽管这类手术有很多局限性,但在兽医眼科临床上的应用还是比较广泛的,这是因为该手术操作相对简单,价格也不是非常高,并且可重复操作。由于本类手术的局限性,所以在操作前一定要和动物主人进行充分沟通和交流。
睫状体破坏术主要用于药物无法控制且视力还有恢复可能的原发性青光眼动物,也适用于为了控制疼痛避免眼球摘除的慢性青光眼动物。当动物患有继发性青光眼时,这种手术方法的效果很不理想。
近年来采用Nd:YAG激光或半导体二极管激光透巩膜或经瞳孔对睫状体进行破坏,尤其是后者对睫状体光凝的部位能量使用更小、更准确,在国外兽医眼科临床上已经广为使用。近年来发展的眼内窥镜结合眼内激光手术也开始用于兽医眼科临床。
睫状体冷凝术睫状体冷凝术是睫状体破坏手术的一种、透过巩膜对睫状体进行冷冻,导致睫状体上皮细胞及其血管系统的破坏,使睫状体部分坏死,从而控制了房水的产生,降低了眼压。临床上无论是液氮还是二氧化碳都可以实现这样的目的,但是有些动物眼科医生更倾向使用液氮.因为冷冻效果更为确切,这可能是因为液氮的温度低于二氧化碳。
在进行手术前,一般要事先静脉注射地塞米松(o.1mg/kg),这会在很大程度上控制继发的葡萄膜炎。在操作过程中,特别要避免冷冻头在3点钟和9点钟的位置进行冷冻。一般冷冻的中心位置位于巩膜后5mm的地方。如果手术时动物眼睛已经是牛眼,冷冻的位置则应适当远离巩膜,多数动物眼科医生会在距角巩膜缘5.5~6mm的位置。通常每个点冷冻的时间为2min,冷冻的总点数为6~8个点。
睫状体冷凝术是一种操作简便、安全的手术,一般无严重并发症。由于冷冻对组织的破坏,手术后的虹膜睫状体炎与剧烈的疼痛往往不可避免。血—房水屏障的破坏会引起房水成分的变化,因此可能在术后6~12h出现眼压反跳性升高,术后36h眼压开始逐渐下降。因此,在全身及局部应用糖皮质激素加强抗炎的基础上,继续进行局部与全身抗青光眼药物治疗,必要时应在原来基础上加量,在眼压下降后应逐渐减量。可以在此时使用1%的阿托品眼膏减轻睫状体痉挛及睫状体水肿,有助恢复血—房水屏障和缓解疼痛。
睫状体冷冻的效果一般在术后2~4周开始稳定,如初次冷冻无效,眼压仍然高于35mmHg且伴有显著疼痛的表现,可考虑4周后重复冷冻。第二次冷冻可以与第一次的范围重叠1/2,总的冷冻范围不宜超过°,以避免眼球萎缩。必要时可多次重复,但要事先考虑反复麻醉的风险。一定不要冷冻过度。冷冻后的位置出现充血会继发结膜炎或角膜炎,所以暂时的睑缘缝合术对保护角膜和结膜具有重要意义。
②睫状体光凝术睫状体光凝术是利用激光对睫状体进行凝固、破坏,使其失去或降低房水生成的功能,达到降低眼压的目的。由于睫状体光凝术是一种破坏性治疗,所以多用于已丧失视力或视力很差的青光眼。Smith和Stien()用Nd:YAG激光行经巩膜睫状体破坏术取得了较为满意的效果。此后亦有多种波长的激光(如nm红宝石激光)被用于进行睫状体破坏术。其中半导体激光具有成功率高、所用能量低、并发症少的特点,应用最为广泛。睫状体光凝术的治疗方法主要是经巩膜睫状体光凝术、经瞳孔氩激光睫状突光凝术和内窥镜下睫状突光凝术。
经巩膜半导体二极管激光睫状体光凝术是目前在兽医临床上应用最为广泛的接触性睫状体破坏性治疗。半导体激光是两种二极管结合形成、波长为nm的近红外固体激光,通过热效应发挥作用。使用接触技术时,半导体激光对巩膜穿透率可达到70%。睫状体光凝术较睫状体冷凝术对眼部组织的创伤更小,不良反应更少,造成低眼压的概率也更低。缺点在于成功率较睫状体冷凝术低。睫状体光凝术需要专业的、经验丰富的动物眼科医生才能完成。
(2)增加房水排出的手术﹐现阶段有很多种增加房水排出的手术方法(虹膜嵌顿术、角巩膜环钻术、巩膜切除术和睫状体分离术),有的可单独进行,有的需联合手术,但最终是将异常的眼压控制到正常的水平。这些手术方法从理论上主要是针对青光眼的根本问题,房水的产生和排出维持正常的水平时,就会减少了患青光眼时对角膜和晶状体造成营养不足的问题。人工的(带压力感受的)青光眼引流阀已经开始应用于兽医临床,主要是人为制造一个新的排房水的通道,但是这种方法最大的问题也是在引流阀周围形成纤维化的物质,最终导致房水排出困难。所以有些医生发现局部使用丝裂霉素C或5-氟尿嗜啶可以在一定程度上限制纤维化物质的形成。在手术的同时还需要同时配合抗青光眼的药物或限制睫状体产生房水的药物,这样才可能将眼压控制在比较合理的范围内。
(3)联合手术联合应用睫状体破坏术与引流阀植入术,能够降低睫状体破坏术后眼压反跳性升高对视力的影响,同时也可改善术后营养不良导致的角膜和白内障,也为术后对眼压的控制减少了很多麻烦。据一份国外的调查资料显示,联合两种手术可以使超过50%的闭角型青光眼病例视力在一年内得以保护。联合手术也可以使已经失明或已经继发白内障动物的眼压在控制在正常范围内。
绝对期青光眼的治疗
绝对期青光眼是指青光眼发展到末期,动物表现视力丧失、眼球变大(牛眼)、眼压持续升高、多数眼内组织出现退行性变化、疼痛。尽管多数主人在动物患绝对期青光眼时不能觉察出动物处于疼痛状态,因为动物并没有因为疼痛表现出抓或蹭的行为,但实际上动物是非常疼痛的。当眼球摘除或义眼植入后,动物的活跃程度就会明显改善,从这点就足以证明动物在患有绝对期青光眼时是非常痛苦的。
义眼植人术如果从美观角度出发,毫无疑问义眼植入术要比眼球摘除术更好。在对眼睛进行仔细而全面的评估后,从角巩膜缘附近切开眼球,将眼球内容物全部取出,只保留角膜和巩膜。最好对眼内容物进行组织学和细胞学检查,以此作为临床检查的证据,同时也避免了眼内感染和肿瘤的问题。在控制了出血后,将与健侧角膜直径相等的硅胶义眼植入即可。对于出现牛眼的病例,义眼的选择可能要大2~3mm。义眼植人术的恢复期较眼球摘除要稍长。手术后全身使用非类固醇类药物可以控制术后眼睑和眼球的肿胀。在手术后的3~4周,扩大了的眼球就会挛缩到义眼的大小。在这期间,可能会出现角膜的新生血管和变性。根据眼内出血的多少,角膜最终会变成灰白色或黑色。临床医生应该在手术前就这些变化与动物主人进行充分沟通。
2.眼球摘除术
对于绝对期青光眼最实际的方法是进行眼球摘除,但是对于多数动物主人是很难接受的,特别是对于双眼患病的动物。眼球摘除术对于眼内的肿瘤、感染、深层角膜溃疡等都适用。在国外多在摘除眼球后,在眼眶内填充硅胶眼球,以防止术后眼眶区域的过度塌陷〔图9-30)。
3.药物破坏睫状体
对于失明且疼痛的青光眼病例来说,药物注射破坏睫状体是一种便宜且相对可靠的手术方法。多数临床医生都认为玻璃体内注射庆大霉素的剂量一般为15~30mg,但同时也要抽吸出大约等量的玻璃体。眼内注射的剂量不要超过全身4.4mg/kg的限量。多数情况下,眼压越高,眼内药物注射的量就更多。注射庆大霉素主要是用来破坏视网膜的功能,所以对于有视力的或有恢复视力可能的犬猫禁止使用这种方法。当患有眼内肿瘤等继发的青光眼时,这种方法也是禁止使用的。有时第一次药物注射失败可以进行第二次手术,但50%的病例效果仍然不理想。有些医生认为同时注射地塞米松会有助于控制眼压,但笔者认为效果并不明显。
药物破坏睫状体的主要问题是可能导致白内障、眼内出血、眼球挛缩。在治疗后的短时间内可能不会有明显异常,但是从长久来看会导致白内障和眼球挛缩。所以有些医生试图减少对睫状体的用药量,但最终效果很不理想。
预防性的治疗
直到最近,局部使用抗青光眼药物进行预防才被接受成为一种正确的方法。最新的研究发现使用不同的抗青光眼药物(马来酸噻吗洛尔、二氯苯二磺胺)可以使易感品种动物的另外一侧眼睛的青光眼发生时间向后推迟5~10个月。