嗜铬细胞瘤
概述
·起源于嗜铬组织并分泌儿茶酚胺的肿瘤
·阵发性高血压是该病的特征性表现
·10%为恶性肿瘤，早诊断、早治疗是关键
·手术治疗是首选，并选择合理的药物治疗
（图片来源于百度健康医典）
嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）是一种起源于嗜铬组织的肿瘤，肿瘤组织可阵发性或持续性地释放大量儿茶酚胺，如去甲肾上腺素、肾上腺素等。
该病特征性表现是阵发性或持续性高血压、头痛、心悸、出汗及代谢紊乱，并可造成心、脑、肾等严重并发症。嗜铬细胞瘤可单独发生，也可作为遗传性综合征的一部分。
流行病学
可以发生在任何年龄，多见于20~50岁，男女发病率基本相同。该肿瘤仅约10%为恶性，绝大多数为良性。
嗜铬细胞瘤是一种相对少见的内分泌疾病，国内尚缺乏准确的发病率或患病率数据。有国外报道显示，在对普通高血压门诊患者进行统计后发现，该病在人群中的比例约为0.2%~0.6%。
有人认为近年来该病在人群中的发病率呈上升趋势，这是因为随着生活水平的提高，更多患者在体检过程中或进行筛查试验时被偶然发现。
疾病类型
根据是否有家族遗传性分类
可分为家族性嗜铬细胞瘤和散发性嗜铬细胞瘤。
根据肿瘤所在部位分类
80%~90%的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质内。肾上腺外的嗜铬细胞瘤称为副神经节瘤，也称肾上腺外嗜铬细胞瘤。副神经节瘤可位于腹部、胸部、头颈部或盆腔。
根据肿瘤性质分类
可分为良性嗜铬细胞瘤和恶性嗜铬细胞瘤。
病因
嗜铬细胞瘤的具体病因尚不完全清楚，约50％的患者可能存在致病基因的种系突变。
基本病因
目前已知有17个致病基因与嗜铬细胞瘤相关，约50％的嗜铬细胞瘤患者存在相关基因突变，其中5%~0%表现为家族遗传性并作为某些遗传性综合征的表现之一：
·遗传性副神经节瘤综合征；
·神经纤维瘤病1型；
·多内分泌腺瘤病2型：可在全身多个内分泌系统中形成肿瘤；
·vonHippel-Lindau综合征：可导致全身多部位出现肿瘤；
部分散发性嗜铬细胞瘤的病因尚不清楚。
症状
由于嗜铬细胞瘤的临床表现与肿瘤分泌儿茶酚胺类物质类型、多少及分泌方式（阵发性或持续性）有关，该病症状多为突发性，发作难预料。嗜铬细胞瘤的症状表现差异很大，轻者可无任何症状和体征，严重者可突然发生急性心衰、恶性高血压、低血压或休克，甚至脑出血等。
典型症状
心血管系统表现
高血压
这是嗜铬细胞瘤的主要表现，临床上分为阵发性高血压和持续性高血压两型，约50%患者为持续性高血压，5%患者为阵发性高血压，5%患者血压大致正常。
阵发性高血压是该病特征性表现，发作时血压会突然升高，可高达~00/10~mmHg，并且伴有剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速、心前区及上腹部紧迫感等症状。发作特别严重者可并发急性左心衰竭或脑血管意外。患者同时可有焦虑、恐惧，甚至濒死感。
阵发性高血压发作一般历时数分钟，如未及时治疗，发作会趋于频繁且发作时间延长。需注意的是，阵发性高血压往往可由情绪激动、体位改变、吸烟、创伤、大小便等诱发。
持续性高血压的表现则类似于高血压病，但通常伴有头痛、畏热、多汗、肌肉震颤、精神紧张、直立性低血压等特征性症状。
低血压、休克
本病也可能发生低血压（直立性低血压较为多见），严重者甚至休克；或出现高血压和低血压交替的表现。
心脏表现
肿瘤分泌的大量儿茶酚胺可导致儿茶酚胺性心脏病，伴心律失常。长期持续高血压还可以导致心肌肥厚、心衰等。
代谢紊乱
·基础代谢率升高：患者代谢亢进，可有发热、消瘦。
·糖代谢紊乱：可有血糖过度升高。
·脂代谢紊乱：可有高脂血症。
·电解质紊乱：可能出现低钾血症或高钙血症。
其他症状
·腹部肿块：嗜铬细胞瘤瘤体一般较大，或可于腹部扪及。
·消化系统：可出现便秘、腹胀、腹痛甚至肠扩张、肠梗死、肠出血、肠穿孔等急腹症表现。
·泌尿系统：病程长、病情重患者可发生肾功能减退。膀胱内嗜铬细胞瘤患者可出现排尿引发高血压发作、膀胱扩张及无痛性肉眼血尿。
·血液系统：患者血容量减少，血细胞重新分布。
伴随症状
肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤主要分泌肾上腺素，但还可同时分泌多种肽类激素，这些激素可导致机体产生一些不典型的症状，如面部潮红或苍白、便秘、腹泻等。
就医
当出现高血压时即应当及时就医，以确定导致高血压的具体病因，并针对性进行治疗。需注意如患者高血压为常规治疗难以控制的顽固性高血压，且伴有头痛、心悸、出汗等全身症状，应怀疑此病。医生通过患者病史、症状体征及实验室检查结果往往可确诊此病。此外，适宜的影像学检查可对肿瘤进行定位。
就诊科室
首诊于内分泌科，后多于外科进行手术治疗。
相关检查
病史和查体
·个人史和家族史：包括年龄、职业、既往病史、家族史等。
·自觉症状：是否有阵发性高血压，且伴有头痛、心悸、出汗等症状。
·平时服用的药物：包括处方药、非处方药、中药、维生素或其他膳食补充剂等。
·体格检查：有无高血压、心动过速等表现。
实验室检查
临床医生推荐诊断的首选生化检验为测定血或尿游离甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素（MNs），其敏感性和特异性均超过90%。
血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定：持续性高血压型患者尿儿茶酚胺及其代谢物香草基杏仁酸（VMA）及甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）测定值均升高。表现为阵发性高血压的患者，平时可能不明显升高，故需在发作后及时收集血压升高期间尿液并送检。
此外应注意提前停用干扰指标测定的相应药物及饮料。
药理试验
药理试验包括激发和抑制试验，但由于敏感性和特异性差，且存在潜在风险，因此不推荐作为常规检查手段。
·激发试验：适用于阵发性患者，尤其是间隔长、临床不能排除者。常用冷加压试验、胰高血糖素激发试验。
·抑制试验：适用于持续性高血压、阵发性高血压发作期，或激发试验后血压明显升高者。常用酚妥拉明试验、可乐定试验。
影像学检查
可运用肾上腺CT扫描、磁共振成像（MRI）、B型超声、间碘苄胍（MIBG）显像、生长抑素受体显像等，进行肿瘤的定位诊断。
基因检测
通过基因检测，有助于确定诊断并鉴别良恶性肿瘤。
鉴别诊断
嗜铬细胞瘤主要应与其他继发性高血压及高血压病相鉴别，特殊病例尚需与甲状腺功能亢进症、糖尿病、更年期综合征等相鉴别：
·不稳定性伴高肾上腺素能活性的原发性高血压，也可出现心悸、多汗、焦虑等症状。
·甲状腺功能亢进症伴高血压者。
·伴阵发性高血压的其他疾病，如脑瘤、蛛网膜下腔出血等颅内疾病、糖尿病、绝经期综合征等。
·某些药物如苯丙胺、可卡因、麻*碱等的长期持续应用。
·冠心病所致心绞痛、心肌缺血等。
一般可通过血和尿的生化检验来鉴别诊断，必要时可加用药理试验。
治疗
嗜铬细胞瘤一旦确诊并且定位，应该尽早切除肿瘤，通过药物长期控制嗜铬细胞瘤导致的高血压并不现实。在患者手术前医生通常会提前应用一些降压药物来控制血压，以避免患者在麻醉、手术过程中或术后出现血压大幅度波动而危及生命。
急性期治疗
嗜铬细胞瘤的“急性期”通常指高血压危象。骤发时，医生会立即进行抢救，主要措施有立即静脉注射酚妥拉明，密切监测患者血压、心率、心律，继以酚妥拉明静滴，并根据患者对药物的反应调整剂量，直至病情得以控制。
一般治疗
患者需要通过摄入高钠饮食（并发心衰者除外）和增加液体摄入量来增加血容量，防止切除术后发生严重的低血压。
药物治疗
由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。
药物可用于术前准备，改善症状。
α-肾上腺素能受体阻滞剂
确诊嗜铬细胞瘤后即可开始使用，监测血压情况，根据情况调整用药。常用药物有酚苄明、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。
β-肾上腺素能受体阻滞剂
可不常规使用，尤其不可在未使用α-受体阻滞剂的情况下单独使用β-肾上腺素能受体阻滞剂，可能会导致严重后果。
钙通道阻滞剂
常用的有硝苯地平、氨氯地平等。如使用α-受体阻滞剂未能控制血压到满意水平，则可以加用钙通道阻滞剂。
手术治疗
嗜铬细胞瘤应该及时进行手术切除治疗。术前应充分做好药物准备，具体时间因人而异，一般至少为2~周。
手术方式
·对小肿瘤、非侵袭性肿瘤，可行腹腔镜微创手术切除肿瘤。
·如肿瘤直径较大，或为侵袭性肿瘤，则应进行开放式手术，以确保肿瘤被完整切除。
手术注意事项
·手术过程中，应持续监测血压、心率、中心静脉压和心电图，有心脏疾病的患者还应该监测肺动脉楔压，术中如出现血压明显升高，可静脉滴注酚妥拉明或硝普钠。
·手术过程中，如果心率显著增快或发生快速型心律失常，则应该在使用受体阻滞剂后，再用速效型半衰期较短的艾司洛尔进行治疗。
·术中应防止肿瘤破裂，避免局部肿瘤复发。
·术后2~8小时要密切监测患者的血压和心率。如切除肿瘤后患者血压明显下降或出现低血压，应立即停用受体阻滞剂并快速补充血容量，维持正常的中心静脉压，必要时使用血管活性药物。
其他治疗
对恶性嗜铬细胞瘤的治疗包括
·11I-MIBG治疗；
·化疗；
·减轻患者症状的治疗：对肿瘤及转移病灶的局部放疗、伽马刀、射频消融、栓塞治疗等。
预后
嗜铬细胞瘤生存期2~25年不等，具体取决于肿瘤的良恶性和是否进行了及时的诊断和治疗。
·良性嗜铬细胞瘤大多数经过手术可治愈，术后多数患者血压可逐渐降至正常，少数患者可用降压药控制，复发率低于10%。
·恶性嗜铬细胞瘤的治疗较困难，重者在数个月内死亡，少数可活10年以上，5年生存率约为5%。
并发症
儿茶酚胺心肌病
因长期严重高血压，可造成心室肥厚、心肌损伤、心肌纤维化、心肌缺血和心律失常等。
嗜铬细胞瘤危象
表现为严重高血压，或高、低血压反复交替发作，出现心、脑、肾等多器官系统功能障碍，严重者可导致休克，最终致呼吸循环衰竭而死亡。该并发症可因儿茶酚胺突然大量释放而发生，也可因手术应激、使用某些药物、创伤等诱发。
日常
嗜铬细胞瘤患者须日常监测血压，确诊患者立即进行相应治疗。患者术后应终身随访，监测病情变化。
家庭护理
·日常监测患者血压。
·当患者出现血医院。
日常生活管理
嗜铬细胞瘤的症状可能因某些因素而诱发，健康的生活方式可以促进整体健康，并可能在减少症状发作方面发挥作用。
·调节心情，尽量避免焦虑、压力、疲劳等。
·减少食用巧克力、奶酪等，少饮酒。
保持健康生活方式，还有助于使高血压、高血脂、糖尿病等慢性病得以有效控制。
日常病情监测
·发现病情进展加速或出现并发症，应及时就医，进行检查。
·术后2~周应复查儿茶酚胺或甲氧基去氧肾上腺素（MNs）水平以明确是否成功切除肿瘤。
·建议每年至少复查1次以评估肿瘤有无复发或转移;而对有基因突变的患者应~6个月随访1次。
预防
嗜铬细胞瘤病因尚不明确，因此无法预防，但可通过日常生活管理来减少症状发作次数。
参考资料
[1]王辰，王建安，等.内科学:8年制第版[M].人民卫生出版社，:-10.
[2]LendersJW,DuhQY,EisenhoferG,etal.Pheochromocytomaandparaganglioma:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab;99:-2.
[]DavisonAS,JonesDM,RuthvenS,HelliwellT,ShoreSL.Clinicalevaluationandtreatmentofphaeochromocytoma.AnnClinBiochem8;55:-8.
[]中华医学会内分泌学分会肾上腺学组.嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，6，2():-.
[5]MayoClinic-pheochromocytoma.
[6]GunawardanePTK,GrossmanA.PhaeochromocytomaandParaganglioma.AdvExpMedBiol7;:29-59.
[7]KuzuI,ZuhurSS,OzelA,OzturkFY,AltuntasY.IsBiochemicalAssessmentofPheochromocytomaNecessaryinAdrenalIncidentalomaswithMagneticResonanceImagingFeaturesNotSuggestiveofPheochromocytoma?EndocrPract6;22:5-9.
[8]LendersJWM,EisenhoferG,MannelliM,PacakK.Phaeochromocytoma.TheLancet5;66:-75.
[9]葛均波，徐永健，王辰.内科学:第9版[M].人民卫生出版社，8:-.
[10]林果为，王吉耀，葛均波.实用内科学:第15版[M].北京:人民卫生出版社，7:-22.
重点难点
掌握
嗜铬细胞瘤的临床表现、诊断和鉴别诊断
熟悉
嗜铬细胞瘤的治疗
嗜铬细胞瘤
起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱
肿瘤部位及生化特征
位于肾上腺者占80%～90%
位于肾上腺外占10%～15%
肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤：去甲肾上腺素、肾上腺素
肾上腺外的嗜铬细胞瘤：去甲肾上腺素
临床表现
心血管系统表现
高血压
阵发性高血压型
持续性高血压型
低血压、休克
心脏表现
心律失常
心肌损害
心力衰竭
代谢紊乱
基础代谢增高
糖代谢紊乱
脂代谢紊乱
电解质代谢紊乱
其他临床表现
消化系统
腹部肿块
泌尿系统
血液系统
伴发其他疾病
诊断
血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定
药理试验
胰高血糖素激发试验
影像学检查
B型超声
CT扫描
MRI
放射性核素扫描：间碘苄胍（MIBG）、奥曲肽闪烁显像
静脉导管术检测不同部位血儿茶酚胺浓度
鉴别诊断
本病需与中枢性交感神经兴奋性增高引起的高血压相鉴别
可乐定抑制试验
治疗
手术治疗
术前准备：α受体拮抗剂
恶性嗜铬细胞瘤对放化疗不敏感