白癜风怎样快速治疗 http://m.39.net/pf/a_4791312.html经过30多年的体外受精技术发展，尽管IVF应用越来越多，但成功率仍不理想，接受IVF治疗的妇女中约有10%患有复发性植入失败（RIF）。RIF对于不孕夫妇来说是一个非常令人沮丧和痛苦的生殖问题。迄今为止，国际上尚未就RIF的定义达成明确的共识，也没有（国际）关于诊断和治疗方法的指南。欧洲人类生殖与胚胎学学会（ESHRE）的植入前基因诊断（PGD）联合会将RIF定义为：3次以上的高质量胚胎移植失败，或多次移植共计≥10个胚胎的失败。RIF的发病机制仍不清楚，因为涉及到三个不同的角色：女性和男性伴侣以及胚胎。母亲因素包括年龄、体重指数、吸烟、解剖障碍等。男性因素包括吸烟、精子DNA损伤和年龄。在胚胎方面，已知遗传和形态障碍是导致植入失败的原因。关于不同治疗方案的争论，源于RIF在IVF中是否应被视为一种疾病或生理状态的不确定性。由ESHRE植入和早孕特别兴趣小组（SIGIEP）在年起草发起的一项横断面研究通过在线调查的方式就RIF的一些热点问题进行调查。来自个生殖中心的名专业人员被邀请参加调查。最终完成份调查。其中，有名临床医生。名来自欧洲，名是非欧盟成员。临床医生如何对待RIF呢？图2和图3显示了名临床医生的看法。其中近一半每年治疗50多例RIF患者。1.定义①阈值大多数人根据失败的胚胎移植次数来定义RIF，最常见阈值是3次。以移植胚胎的数量来定义RIF的医生较少（图3）。超过30%的临床医生已经将2次失败的移植定义为RIF，考虑到每次移植约30%的成功率，这一定义门槛出人意料的低。②评估胚胎质量20%以下的临床医生使用伊斯坦布尔共识来定义胚胎质量，而已经有12年历史的Gardner和Schoolcraft分类法，有高达48%的临床医生在使用（值得注意的是，后者仅适用于囊胚）。不同的是，27%的胚胎学家应用伊斯坦布尔的胚胎分类标准。说明胚胎学家和临床医生在理解胚胎质量方面还有差异。此外，16%的胚胎学家和25%的临床医生报告说他们的生殖中心使用了自己的分类系统。可见，关于胚胎质量的信息还不能推广统一到不同医疗机构。③年龄在定义RIF时，超过2/3的受访者考虑了女性的年龄；然而，在考虑年龄的阈值上没有明确的共识，超过1/3的受访者认为高龄妇女胚胎移植失败次数或胚胎数目阈值更高（图3）。虽然大多数医生认为女性年龄与RIF的诊断相关，但在确定年龄上限的临界值上没有达成一致，主要考虑的是40岁与38岁。40%的受访者认为母亲年龄是个性化定义或RIF的一个基本参数，在35岁以上的妇女中，他们更倾向于允许更多的移植失败，除非明确移植了整倍体囊胚。关于高龄产妇年龄的年龄阈值，最近的ESHREPGT联盟良好实践建议中使用了35岁。因此，可以35岁作为阈值，对RIF进行个体化诊断，尤其是在不进行PGT-A的情况下。2.诊断与原因排查关于RIF可能原因的评估，没有达成明确的共识。超过2/3的医生考虑了生活方式因素的影响，主要是药物、吸烟和体重指数（图1）。哪些疾病应该纳入RIF原因进行考量？最高共识是解剖畸形和妇科方面：重点是输卵管积水、Asherman综合征、子宫内膜厚度、子宫内膜异位症和子宫畸形。其中，子宫畸形如纵隔子宫和Asherman综合征是两种确定的复发性妊娠丢失（RPL）的危险因素，也被纳入了RPL的国际指南（RCOG；ASRM；ESHRE）。去除粘连、输卵管积水或隔膜后，植入率似乎更高。然而，最近的一项研究表明，与RPL患者相比，RIF患者的宫内粘连和子宫纵隔发生率较低。大多数临床医生认为宫腔镜作为一个适当的诊断工具（图2）。另外，大多数临床医生选择了2D/3D超声评估宫腔，必要时辅以宫腔镜和腹腔镜检查。阴道三维超声在发现解剖畸形方面优于二维超声。与宫腔镜/腹腔镜检查相比，3D超声检查的敏感性为98.3%。其他原因（图3）：对抗磷脂综合征的共识达到最高一致性。内分泌功能障碍（甲状腺疾病、糖尿病和高催乳素血症）的筛查率超过80%。不到70%的临床医生考虑到免疫学方面，且主要为甲状腺自身抗体。超过2/3医生会考虑凝血问题。近80%的人认为男性部分主要是精液分析、吸烟、药物和精子DNA片段分析。诊断检查。此外，2/3的临床医生认为RIF与父母的染色体疾病有关，这种情况也是RPL的相关风险因素，并且在RIF和RPL中显示出相当的患病率。与普通人群相比，RIF患者的染色体异常患病率更高。因此，诊断方案应至少包括受影响夫妇的核型分析。3.治疗当谈到RIF患者的治疗时，对包括BMI调整、戒烟和子宫内膜炎治疗在内的治疗达成了最高共识。大多数临床医生建议在体外受精治疗前改变生活方式。流行病学研究表明，生活方式因素对怀孕的机会有累积影响，并且可以增加怀孕的时间。阴道感染或慢性子宫内膜炎的检测通常通过子宫内膜活检分析Syndecan1（CD）来评估，几乎90%的临床医生认为这是有用的。这可能是由于数据显示成功治愈慢性子宫内膜炎的妇女活产率较高。90%的临床医生认为子宫内膜异位症的内科或外科治疗很重要，然而，由于子宫内膜异位症可能是导致IVF治疗的不孕症的原因，因此应充分评估子宫内膜异位症和子宫腺肌病，并将其作为每一位接受IVF的妇女的治疗方案的一部分，而不管先前接受过多少次移植。75%的临床医生在IVF期间为RIF患者提供额外的治疗。其中包括个性化*体期支持（83%），然后是周期分割和冷冻（70%），PGT-A（68%），辅助孵化（AH，61%），评估植入窗口后的个性化ET（62%）和睾丸精子提取（57%）。但是，这些额外的治疗有很大的争议，两项荟萃分析结果表明，在普通IVF人群中进行AH时，活产没有增加，同时多胎妊娠率惊人地增加，这也是由于单卵双胞胎发生率较高。对70%的临床医生和59%的胚胎学家来说，周期分割和全胚胎冷冻策略似乎是一个合理的选择。这一选择得到了荟萃分析的支持，该分析报告了常规IVF每次移植的活产率增加，对累积活产率没有影响，卵巢过度刺激综合征的风险降低。然而，很少有证据专门针对RIF患者评估这种策略是否成本效益。
另外，不到50%的医生会提供益生菌治疗、ICSI、时相显微镜或胚胎胶。超过2/3的临床医生认为卵母细胞/精子捐献是一个有价值的选择（图3）。
随着临床医生每年治疗的RIF患者数量的增加，采用时相显微镜和PGT-A的趋势越来越明显。可能是因为这两种治疗策略都有助于他们将胚胎学问题（如发育停滞和非整倍体）对着床成功的影响降至最低，从而将病因范围缩小到妇科问题。
私立和公立医疗机构医生对RIF认知差异
这是一个很有意思的角度（数据对比：略）。在私立机构中，产妇年龄更常被认为是定义RIF的标准，而公立机构允许更多的高龄产妇移植失败。私人机构的临床医生在诊断RIF时更倾向于考虑生活方式因素，并分析WOI和子宫内膜微生物组。但是，私立机构使用子宫输卵管造影超声和内窥镜检查（腹腔镜和宫腔镜）的频率较低。治疗方面，私立机构对RIF有更高的孕前治疗倾向，他们也更倾向于在IVF期间为RIF患者提供额外的治疗。总的来说，在私立机构进行更多的诊断和治疗评估是一种趋势。这种差异可能是因为公立机构成功率更高，相关诊疗规定的法规约束，以及私立机构更注重盈利，更灵活前沿的，个体化的诊疗理念。锅锅线粒体IVF
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