白癜风的治疗 http://m.39.net/pf/bdfyy/我国不孕症发生率高，占已婚育龄妇女的10-15%，呈逐年上升趋势，宫腔因素导致的不孕占不孕症的15%-20%。部分不孕症患者需要辅助生殖技术，良好的宫腔环境是IVF-ET成功的必要条件，但宫腔粘连严重影响女性的生殖生理及生育功能。
1.干涉精子的迁移，卵子的运输和胚胎的移植
2.由于改变的宫腔轮廓导致宫腔压力以及子宫收缩性的改变
3.减少宫腔容积，引起间质纤维化以及炎症反应，导致复发性流产
4.怀孕后的高危因素：胎盘植入、胎儿宫内生长受限
而手术治疗只是治疗的第一步。宫腔粘连非常容易复发，尤其是重度宫腔粘连，复发率可高达62.5%。所以，预防复发是治疗成功的关键。今年来越来越多术后辅助治疗方法被研究应用，包括预防粘连复发、促进子宫内膜修复、预防感染等。
什么是宫腔粘连
宫腔粘连（intrauterineadhesions，IUA）又称Asherman综合征，是指由于各种因素所致宫腔或颈管基底层内膜损伤后，宫腔肌壁和（或）颈管相互黏连。
一.宫腔粘连的临床表现：
宫腔粘连的主要症状是月经异常及生育功能障碍，其中月经异常最常见的症状是月经减少或闭经。部分患者可不表现症状，因不孕就诊而经超声发现。主要表现在如下2个方面：
①继发不孕与反复流产早产
因子宫内膜的破坏，子宫容量减少，可影响胚胎正常着床而导致不孕。有研究认为宫腔粘连患者即使妊娠，出现自然流产、早产、胎盘前置、胎盘植入、胎盘残留等产科并发症的几率均高于正常产妇。
②月经周期的改变
经量减少、闭经、继发性痛经等，粘连带的存在使月经血引流不畅，在宫内积聚，可引起阴道不规则出血或出血淋漓不尽。
二.宫腔粘连的危害：
①周期性的下腹疼痛，影响正常生活
子宫颈管或子宫内口粘连，经血引流不畅，反射性地刺激子宫收缩而导致下腹疼痛。宫颈管粘连时大部分发生于宫颈口处，子宫内膜有周期性变化，组织脱落形成的月经血不能排出，滞留于宫腔或逆流至输卵管、腹腔，出现周期性腹痛。
②月经异常
宫颈粘连时，因经血流出不畅，经血逆流可导致子宫内膜异位症发生，引起腹痛，月经痛等，进一步影响妊娠。
③害怕性生活
因为受疼痛和害怕再次怀孕等生理和心理因素的影响，宫腔粘连患者一般会有恐惧性生活，致使性生活不和谐。
④生育功能障碍
宫腔粘连可导致不孕或习惯性流产。据统计，子宫内粘连症的患者中约50%有继发性不孕或习惯性流产的病史。另有报道：在不孕症患者中，宫腔粘连的检出率为20%。
三.宫腔粘连的分类
通常，宫腔粘连时，子宫形态、大小一般不会改变。但是根据粘连的程度不同，超声也会有不同的表现：
1.宫腔部分粘连
宫内可见不规则的低回声或高回声带（粘连带）；粘连处宫腔线消失，内膜菲薄（≤3mm）或缺损，与肌层回声分界不清；其余的内膜回声正常；宫腔内如有积血，可显示为宫内暗区。
2.宫腔广泛粘连
宫腔内膜薄，呈细线状；局部内膜线中断；内膜无周期性改变，患者经量明显减少或闭经
3.宫颈粘连
宫腔分离，内见暗区；宫颈内口闭合；无月经来潮。
根据宫腔镜下或子宫输卵管造影提示的位置及范围，宫腔粘连分为四种类型：
宫腔内中央型粘连（位于子宫前后壁或者侧壁，下图A/E）
宫角处中央型粘连（图B/F）
宫颈-峡部粘连（图C/G）
导致除宫颈-峡部处以外宫腔闭塞的广泛粘连（图D/H）
此外以宫腔镜检查结果为基础，人们提出了诸多宫腔粘连的分类方法。大体而言，根据粘连部位分为中央型、周围型、混合型或者分为单纯宫颈粘连、宫颈和宫体粘连、单纯宫腔粘连；根据粘连性质分为膜性粘连、肌性粘连和结缔组织性粘连；根据粘连程度分为轻度、中度、重度。
四.宫腔粘连的严重程度分级标准：
宫腔粘连临床诊疗中国专家共识《中华妇产科杂志》年第12期
轻度：0～8分
中度：9～18分
重度：19～28分
五.导致宫腔粘连的病因：
宫腔粘连的病因主要与宫腔手术创伤和宫腔感染有关，是与妊娠相关的宫腔手术及宫腔镜电切术后的远期主要并发症。
1.宫腔操作史
妊娠因素：与妊娠有关的宫腔手术如早孕负压吸宫术、中孕钳刮术、中孕引产刮宫术、产后出血刮宫术和自然流产刮宫术等。这可能是由于妊娠子宫的内膜基底层更容易被损伤，而导致子宫壁互相粘着，形成永久性的粘连。
非妊娠因素：子宫肌瘤剜除术（进入宫腔）、子宫黏膜下肌瘤经宫腔摘除术、子宫纵隔切除术、双子宫矫形术等破坏了内膜的基底层，使子宫肌层暴露于宫腔内，导致宫壁的前后粘连。
2.手术炎症因素
宫内感染子宫结核、绝经后老年性子宫内膜炎、宫腔操作术后继发感染、产褥期感染、放置宫内节育器术后引起继发感染等。
3.人为因素
人为地破坏子宫内膜基底层，使之出现宫腔粘连。如：子宫内膜电切除术后、宫腔内微波、冷冻、化学药物治疗及局部放射治疗后。
4.因各种原因刮宫时内膜损伤
如反复多次的刮宫，这是极易损伤基底层，由这种原因引起的宫腔粘连称之谓损伤性粘连，为最多见，因此妇产科医生在刮宫时深浅要适度，育龄妇女要落实好避孕措施，避免人流手术，特别第一胎人流可能造成宫腔粘连以后继发不孕。
六.宫腔粘连的治疗：
宫腔粘连的治疗需根据辨证原则，及不同病情采取不同治疗方法，不过常见的治疗方法主要有以下三种：
1.一般治疗
解除患者思想顾虑，增强治疗的信心，增加营养，锻炼身体，注意劳逸结合，提高机体抵抗力。
2.宫腔灌注疗法
针对宫腔粘连的发病特点，采用高新技术，运用细胞因子和激素配合独特的中药方剂，促进炎症的吸收和消退。
3.手术治疗
宫腔粘连的标准治疗方法是宫腔镜下宫腔粘连分离术。
1.宫腔粘连治疗目的：
恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积，治疗相关症状（不孕、疼痛），预防再粘连发生，促进子宫内膜再生修复，恢复生育能力。总之，维持子宫内膜的生理生殖功能是关键。
2.宫腔镜下子宫粘连分离手术的原则：
尽力恢复宫腔原始解剖结构及形态，尽最大可能有效保护残留子宫内膜。其中，有效保护残留子宫内膜是IUA手术中不可忽视的环节。残留子宫内膜的面积（取决于粘连的范围、程度、即粘连的分级和评分）直接影响手术效果。
分离完全的标准：
整个宫腔恢复原始正常大小和形态，双侧输卵管开口展示清晰，宫腔镜下可见完整的子宫内膜形态。
手术的方式：
包括机械性及能源性手术，本文作者极力推崇机械性分离方式治疗宫腔粘连，包括钝性分离方式结合少量冷剪刀锐性分离方式，主要有宫腔探针、Hegar扩宫棒、宫腔镜外鞘、刮匙、微型剪等；因能源性分离宫腔粘连方式（包括电能和激光切开，目前主要应用宫腔电切镜，包括针状、环形电极及单极电刀等），或多或少会损伤一部分子宫内膜，本文作者不推荐能源分离宫腔粘连。
注意事项：
有生育要求尽量采用机械分离法，避免使用能源，B超检测下操作安全、准确。
术后注意事项
1.及早活动：除高危患者外，术后6小时内可指导患者床上适当翻身活动，6～8小时后可下床活动，并逐渐增加活动量。
2.疼痛的护理：术后病人可出现不同程度的疼痛，嘱患者行放松术多可自行缓解，若不能缓解者可给予镇痛剂。
3.观察排尿情况：早期督促、指导和协助患者排尿，确实排尿困难者可诱导排尿，必要时给予导尿。
4.饮食护理：术后可进营养丰富的软食，减少刺激性食物的摄入。
5.常规护理：即去枕平卧6小时，以免过早抬高头部致使脑脊液自穿刺处渗出至脊膜腔外，造成脑压过低，牵张颅内静脉窦和脑膜等组织而引起头痛。
6.会阴护理：术后可用1/高猛酸钾或0.1%洗必泰溶液擦洗会阴，每日两次，以免造成置管期间宫腔逆行感染。
7.观察阴道出血：多在术后放置宫腔气囊管，向气囊内注入生理盐水3～5ml．起到物理屏障作用，对手术创面大、出血多的患者，可适当增加3-5ml水，术后要注意观察阴道出血情况，如有大量鲜血流出，应及时报告医生，遵医嘱给予处理。为保护内膜供血如无异常一般术后4-6小时撤掉3-5ml水，观察有无再出血情况。
七：宫腔粘连术后再粘连的预防：
手术治疗宫腔粘连只是治疗的第一步，术后处理非常关键。宫腔粘连术后再粘连发生率为3.1%-23.5%，其中，重度病例高达62.5%，因此粘连预防非常重要。术后再粘连的预防方法有：
①宫内节育器（IUD）
既往多数学者已将宫腔粘连分离术后宫腔放置宫内节育器2～3个月作为预防术后再黏连的经典方法。但用于预防重度宫腔粘连患者术后再黏连效果欠佳，术后月经恢复及生殖预后均无明显改善可能与此类患者子宫内膜基底层破坏严重，几乎无正常内膜残存有关，且容易嵌顿。Al-Inany认为，目前临床所用含铜宫内节育器面积有限，不能有效的分离子宫前后壁，而且可能引起过度的炎症反应，导致大量炎症介质和促黏连形成细胞因子释放，加速术后再黏连的形成，相比而言，目前临床渐弃用的圆形不锈钢节育器则可能以较大的有效面积和较轻的炎症反应起到更好的预防宫腔粘连术后再黏连形成的效果。本文作者也不推荐术后用节育环预防宫腔粘连。
②宫腔支撑球囊：
目前临床上常用Foley球囊尿管作为囊体。临床资料显示，轻-中度宫腔粘连患者于黏连分离术后宫腔留置Foley球囊尿管7～14天，月经恢复率高达80%，甚至90%以上，足月妊娠率达到40%～50%，效果好于宫内节育器，且不存在宫腔放置宫内节育器 2～3月后取出时，可能造成二次损伤内膜的潜在问题。目前更多的学者倾向于将Foley充水球囊尿管用于黏连分离术中出血较多的病例，可起到局部压迫止血作用，疗效确切。但由于尿管球囊呈圆形，与三角形宫腔不一致，双侧宫角部位常难以预防，本文作者推荐使用与宫腔形态一致的三角形宫腔水囊。
③羊膜移植：
羊膜预防再黏连形成的可能机制：（1）抗感染作用：羊膜能借助自身纤维素紧贴创面表面，减少创面和羊膜之间的死腔，抑制细菌增生和扩散；纤维素支架也有助于巨噬细胞迁移，使巨噬细胞顺利到达细菌繁殖部位，起杀菌作用；羊膜还能通过自分泌作用分泌抗生素预防术后感染发生；（2）生物学作用：羊膜具有降调促纤维生长最主要因子-TGF-β1水平的作用，从而可避免再黏连及内膜纤维化发生；（3）作为“移植的内膜基底层”，羊膜能够为新上皮再生提供可靠的环境，增加细胞移入和上皮黏附，减少上皮细胞凋亡。羊膜上皮细胞膜表面不表达人类组织相容性复合体（humanleukocyteantigen，HLA），包括HLA-A、B、C或DR、β2-m等，因而不存在同种异体移植的排异反应，不需要进行系统的免疫抑制治疗。年Amer等尝试为25例中-重度宫腔粘连患者行TCRA术后，借助Foley球囊尿管的支托作用行宫腔内羊膜移植，试图通过羊膜上皮的再生替代子宫内膜基底层，预防TCRA术后再黏连形成，促进月经及生育功能恢复。术后4个月二次宫腔探查结果显示12例中度宫腔粘连患者均未形成再黏连，13例重度宫腔粘连患者中1例无再黏连形成，12例均有不同程度再黏连的发生:但83.33%（10/12）的患者再黏连仅为轻度，只有16.67%（2/12）重度结核性宫腔粘连患者为中度再黏连。因此，为中-重度宫腔粘连患者术后宫腔内羊膜移植是预防再黏连形成的安全有效的举措。
④生物屏障：
目前临床用于预防宫腔粘连术后再黏连形成的生物胶主要是最新一代透明质酸的衍生物-自交联多糖凝胶（auto-cross-linkedpolysaccharidesgel，ACPgel）。ACPgel由透明质酸（hyaluronicacid，HA）交联缩合形成，能在无菌，重蒸水中形成黏性极大网状微粒的悬浮液，与HA相比具有更强的黏附性和更持久的降解时间，可以长久停留在黏连分离后的创面表面，避免创面相贴，抑制炎症细胞迁移，限制纤维蛋白原扩散，从而起到预防术后再黏连形成的作用。ACPgel降解时间虽与HA相比有明显改善，但最长为72小时，在创面愈合的早期阶段虽有预防再黏连的作用，但创面愈合后期再黏连形成的缓慢过程中，ACPgel的效果显然不及宫内节育器和Foley球囊尿管，因此期待存留时间更长，更耐降解的生物胶类出现。
⑤雌激素的应用：
宫腔粘连分离术后常规予以雌孕激素序贯人工周期2～3个月或单独应用雌激素的措施在预防轻-中度宫腔粘连患者黏连分离术后再黏连形成上效果肯定，月经恢复及生殖预后均明显改善。但重度宫腔粘连患者效果不乐观，术后再黏连率可达到50%以上，这可能与重度宫腔粘连患者内膜基底层破坏严重，缺乏对雌激素的反应有关。近年国内学者研究发现，宫腔粘连患者血清雌激素水平无差异的情况下，黏连组织表面的雌激素受体（ER）和转化生长因子β1（TGF-β1）明显升高，怀疑局部高雌激素水平可能通过提升TGF-β1等促纤维化细胞因子的水平，参与了黏连的发生。提示重度宫腔粘连患者内膜基底层破坏严重，对雌激素缺乏反应的情况下，一味强调高雌激素水平是否会导致某些促黏连因子水平上升，加重再黏连及内膜纤维化的发生。因此，雌激素在重度宫腔粘连患者黏连分离术后再黏连形成中的作用有待进一步探讨。
年一项荟萃分析结果显示，在月经改变率、妊娠率和活产率方面，IUA分离术后不使用雌激素者仅为4.3%、40.9%-42.5%和27.3%，使用雌激素者为75.0%-%、12.5%-66.7%和5.0%-48.0%，联合使用雌激素及其他辅助措施时则高达60.0%-.0%、8.0%-90.0%和5.2%-70.0%。年美国腹腔镜妇产科医师协会（AAGL）发布的IUA临床指南指出，IUA术后应用性激素治疗（雌激素单独或联合孕激素）可以减少IUA复发。雌激素的种类、剂量、用药途径、疗程以及联合措施在众多的研究甚至国外指南中尚未达成一致。目前国内一些研究报道推荐使用生理剂量的雌激素促进子宫内膜生长。
⑥促进子宫内膜修复其他药物：
有报道称使用阿司匹林、硝酸甘油、枸橼酸西地那非等药物可以增加子宫内膜的血流灌注，改善妊娠结局。干细胞：Gargett等研究证实了成体干细胞在人类子宫内膜有高度再生的功能属性，成体干细胞可以在体内重建子宫内膜组织，但报道少见。本文作者正在进行一项和中科院动物研究所合作的人体胚胎干细胞治疗中重度宫腔粘连的研究，期待不久的将来研究结果会有疗效。
七：宫腔粘连的预防：
①掌握好宫腔操作的指证；
②人流手术时进出宫腔不带负压，并且严格控制负压；
③产后或流产不全、宫颈妊娠/切口妊娠介入术后清宫常规B超监护；
④宫腔镜操作时轻柔不要伤到正常子宫内膜，尤其重视宫腔粘连的第一次手术，反复的宫腔手术会造成更大的创伤，不利于宫腔的修复；
⑤对于宫腔疾病但有生育要求的患者，除非紧急，尽量不采用选择性子宫动脉栓塞、射频消融等技术止血或缩小瘤体，因为宫腔缺血导致的IUA广泛难以治愈。
综上所述，宫腔粘连严重影响女性的生殖生理及生育功能，预防不容忽视。及时发现、适时手术、注意手术技巧，保护好残留子宫内膜及预防术后再粘连是关键。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
