呼吸内镜介入下肺癌诊断和治疗
蒋思敏，孙加源
上海市医院呼吸内镜中心
摘要
年9月27日，疫情后呼吸学科建设-呼吸介入专家意见研讨会”系列会议第二次会议在线上召开。此次研讨会以呼吸内镜下肺癌的诊断与治疗为出发点，汇集呼吸介入对肺癌诊疗的常规技术要点与最新技术进展，邀请国内知名专家共同交流探讨经验。本次研讨会旨在促进介入呼吸病学的发展，依托网络会议直播平台，为广大医务工作者和相关从业人员提供一个突破时间地域限制的交流平台。
为响应《“健康中国”规划纲要》提供优质高效的医疗服务的号召，为促进呼吸与危重医学学科的规范化建设，由中华医学会杂志社、《中华结核和呼吸杂志》编委会主办并策划的“疫情后呼吸学科建设-呼吸介入专家意见研讨会”系列会议第二次会议于年9月27日在线上召开。本届大会主席广州呼吸健康研究院副院长、呼吸内科主任、中华医学会呼吸分会介入呼吸病学学组副组长李时悦教授主持召开会议开幕式并致辞。医院呼吸内镜中心主任、中华医学会呼吸病学分会青年委员会副主任委员孙加源教授对会议活动进行了简要的介绍。研讨会聚焦“呼吸内镜介入下肺癌的诊断和治疗”，围绕“呼吸内镜介入下中央型肺癌诊治”和“呼吸内镜介入下周围型肺癌诊治”两个专题，邀请国内知名领域专家共同交流探讨相关经验。现将本次会议的主要内容介绍如下：
专题1：呼吸内镜介入下中央型肺癌诊治
郑筱轩教授
医院郑筱轩教授对中央型肺癌在呼吸内镜介入下的诊断方式做了报告。中央型肺癌是指原发于支气管或叶支气管、位于肺门附近的肺癌。多数为鳞状上皮细胞癌或未分化型肺癌。该肿瘤的主要生长方式有管内、管外、管壁型，也可呈混合性生长。针对病灶的不同生长方式，需使用不同的诊断方法。经可弯曲支气管镜活检、冷冻活检以及电外科取样是目前较为传统和经典的诊断方式；自荧光支气管镜(AFB)和窄带成像支气管镜（NBI）等特殊光技术对早期粘膜病变有比较好的提示。AFB的原理是肿瘤组织与正常上皮组织所含的荧光基团不同，在激光的照射下，支气管上皮的异形增生和微小浸润癌激发的荧光较正常组织弱而呈红棕色，正常组织呈绿色，从而显示早期黏膜病变。AFB结合荧光定量分析系统可进一步提高准确率。NBI通过滤光片滤过对应最大血红蛋白吸收波峰的蓝光（nm左右）和波长在nm左右的绿光。蓝光可加强表面的毛细血管,绿光可穿透更深放大黏膜下层血管，从而突出早期病变的微血管形态改变。对于管壁及管外型病变，支气管内超声（EBUS）对病灶的浸润范围及深度有很好的判断，带水囊的中央支气管内超声（EBUS）技术可用于中央气道病变，通过实时超声图像判断病灶浸润深度。光学相干断层扫描（OCT）通过低相干性光学干涉测量术，实现对生物组织高分辨率的非侵入层析测量，它能够测量分辨率≤10μm的组织和距离，可较好的评估病变范围，共聚焦激光显微内镜(pCLE)在内窥镜头端整合一个共聚焦激光探头，通过激光激发自体荧光物质产生人体局部组织学图像，它可将组织放大倍，实现细胞级影像观察肺部组织，对病变的病理性质有一定的预测作用。但OCT与pCLE目前均尚无充分的临床应用标准，有待高影响力研究结果促进临床推广。
李满祥教授
西安医院呼吸与危重症医学科主任李满祥教授结合自己中心的大量实践，介绍了中央型肺癌所致的大气道狭窄的介入治疗经验。目前腔内介入的主要治疗方法有球囊扩张、支架置入、冷冻治疗、消融治疗等。球囊扩张主要适应于挛缩形成的向心性狭窄。在操作过程中应注意选择合适的球囊，避免造成气道撕裂；定期随访，如发现气道回缩需多次扩张确保长期效果；可联合采用冷冻、高频电刀以及支架置入等技术手段，获得理想疗效；随着介入治疗学的不断发展，气道内支架置入技术日趋完善，成为治疗气管、主支气管重度狭窄的有效手段，包括气管外压型狭窄、气管软化症、气管瘘。消融治疗可通过高频电刀、激光、氩气刀等多种技术手段。高频电刀通过探头或圈套器产生高频电流对病灶区域进行电凝或电切,通过热效应使组织凝固坏死。适应症：肉芽肿，如手术后肉芽肿、炎性及异物肉芽肿；气管或支气管内的良、恶性肿瘤；外伤疤痕引起的支气管狭窄。氩气刀又称氩气等离子体凝固（APC），是一种应用高频电流将电离的氩气流(等离子体)无接触地热凝固组织的方法，其止血效果好。适应症：可视范围内气管、支气管内病变，如肺癌、肉芽肿等。激光治疗在激光直接照射下通过热效应使组织凝固、坏死、气化。其能量大，穿透力强，需注意避免穿孔。上述热疗法易促进纤维组织增生，对疤痕性狭窄需慎重处理。冷冻疗法是通过气管镜插入冷冻探头，将其置于肿瘤表面或肿瘤内部，以二氧化碳或N20作为制冷源，将肿瘤冷却至-30℃~-40℃。冷冻治疗包括冻融和冻切，冻切是在冷冻后通过黏附作用将病变组织随探头拔出，故易并发出血。冻融是通过探头间断冻融病变造成组织坏死，坏死后再进行清理。冷冻疗法对于部分异物的取出也有较好的效果。
陈献亮教授
医院呼吸与危重医学科主任医师陈献亮教授对中央型肺癌的早期诊断及介入治疗的新型技术手段做了详细的介绍。除目前临床广泛应用的AFB和NBI，新型的早期诊断方法还包括pCLE、OCT等。pCLE对近端可及的病变进行倍，从而显示气道病的微观结构变化，如肿瘤组织结构紊乱、细胞核异型。它有利于确定病变部位，特别是黏膜下或未侵犯黏膜下的早期肺癌以及其他恶性肿瘤的转移。OCT通过光学相干的原理检测生物组织的微小结构，可以到观察气管的粘膜、粘膜下以及气管壁外的部分结构，图像分辨率达微米级，从而有助于了解中央气道的早期恶性病变及确认病变范围，为经气管根治原位恶性肿瘤提供非常好的影像学依据。另外，现场快速细胞学诊断（ROSE）是非常重要的提高诊断率的工具，它对活检取材进行快速的现场评估，有助于提高取材的准确性。中央型肺癌较为经典的介入治疗手段包括：冷消融技术、热消融技术（高频电刀、氩气刀、激光、微波、射频）、扩张技术（高压球囊扩张、支架扩张）等，其主要应用于晚期中央型肺癌的姑息治疗。通过支气管镜介入技术进行局部放疗，可作为独立治疗，也可作为外照射的补充。局部放疗包括后装放疗、腔内离子植入等方式。后装放疗是通过气管镜将施源管放置到患者需要进行局部照射的部位，固定以后把患者送到放疗中心，将放射源送入已安装的施源管中，安全性好。粒子植入是通过CT或者超声引导，对大块肿瘤组织内进行粒子植入，CT引导下注入的风险相对较高，出血气胸等并发症发生率也比较高，因此可以考虑经支气管镜引导粒子植入来缓解局部肿瘤负荷过高的状态。
专题1讨论及总结
医院呼吸与危重医学科主任徐智教授、医院呼吸与危重医学科主任贾卫华教授、新疆维医院介入呼吸病科主任杨俊勇教授对中央型肺癌的诊治进行了探讨，提出以下观点：目前对中央型肺癌的诊治整体还是偏重于晚期肿瘤的姑息治疗，未来应当充分利用新的检查技术手段，对中央气道原位癌或者早期肿瘤进行早期诊断、早期处理。晚期的中央型肺癌，需结合杂交技术手段以及内、外照射、全身治疗等综合治疗获得更好的治疗效果。
郭述良教授
重庆医院呼吸与危重医学科主任郭述良教授对第一阶段的讨论做出总结：1、提倡早发现、早诊断、早治疗。2、对晚期肿瘤要采取符合治疗原则的全面综合措施。3、加强呼吸介入学科的推广，制定指南、专家共识等推进规范化治疗，争取让更多肿瘤患者受益。
孙加源教授
医院孙加源教授提出：1、对中央气道治疗的现有的技术尽管已经普及，但应在普及的基础上应做到精益求精。2、目前有很多新技术用于于中央气道病变的诊断，但目前这些技术相对处于探索阶段，今后应该考虑扩大新技术的应用，在临床上形成共识。
专题2：呼吸内镜介入下周围型肺癌诊治
唐纯丽教授
广州医院唐纯丽教授对周围型肺癌呼吸内镜介入下诊断方式进行了探讨。周围型肺癌是指起自三级支气管以下的肺癌。以腺癌多见。目前指南推荐对实性成分大于8毫米的可疑恶性结节进行随访或者活检明确诊断。肺外周病变支气管路径走行复杂，需要导航或其他技术手段确定最佳活检路径，提高诊断率。目前的支气管镜引导技术主要有透视、径向支气管镜内超声（R-EBUS）、虚拟导航（VBN）/增强现实（AR）导航、电磁导航支气管镜（ENB）、全肺多模态增强现实导航。各种技术的联合应用，可提高阳性诊断率。透视下经支气管肺活检（TBLB）是比较早期和经典的技术，相对来说比较准确，但是存在辐射。EBUS-TBLB，可结合引导鞘管（GS）定位病灶部位，或不用GS，直接超声定位后活检。研究显示它对20-40mm肺结节诊断率达70%-80%。R-EBUS除了配合活检钳，也可使用刮匙、穿刺针等来取得病灶。AR导航可在术前对路径进行规划，术中提供实时导航-通过图像实时匹配技术，精准地定位靶点，快速到达病灶，减少操作时间。ENB是一种以电磁定位技术为基础，结合计算机仿真支气管镜与高分辨螺旋CT，经支气管镜进行诊断的技术。电磁导航可进行多术式自由切换，可同时同台经支气管镜，经胸壁、经胸腔镜操作。但耗材相对较贵，限制了它的应用。在基层条件有限时，也可基于CT引导支气管镜检查，即通过CT图谱的方式将胸部CT的各级支气管转换为内镜视图位置以达到引导作用。CT的转向原则为：1.右上叶：左转90°；2.左上叶：右转90°；3.中叶、下叶、舌段：左右对转；4.背段不转向。这样可将CT图像与支气管镜下图像一一吻合，通过支气管分支情况找到病灶。
王利民教授
浙江大学医学院附医院呼吸内科主任王利民主任医师着重介绍了精准导航下经支气管周围型肺癌消融术。经支气管镜周围型肺癌消融术是较为前沿的技术手段，目前尚无大规模开展的循证医学证据。周围型肺癌消融术的常规方式是CT引导下经皮肺癌消融，随着R-EBUS、导航技术（VBN，ENB）、各种辅助装备如锥体束CT（CBCT）等精准定位技术的发展使得经支气管周围型肺癌消融治疗成为可能。作为一种新型的技术手段，它还有多种问题亟待探索。首先是适用对象的选择，目前的适用人群为：1.高龄，不能耐受手术或拒绝放化疗的早期无驱动基因的肺癌患者；2.外科术后肺内复发，无法再次手术的患者（单发或多发）；3.放疗后复发不能够再次放疗的患者；4.双肺多原发病灶，不能手术患者。其次，周围型肺癌的治疗可通过射频消融，微波消融，冷冻治疗，光动力治疗等多种方式进行。射频消融(RFA)：产生热能可以使肺癌组织凝固和坏死，但贴近肺大血管时风险相对较大。冷冻治疗：冷冻使组织发生坏死，也可应用于间质性肺疾病，移植肺的评估以及肺外周结节的诊断。光动力治疗：用于大气道肿瘤的治疗，穿刺力相对较弱，对大的周围型结节作用可能较弱。微波消融：肿瘤血流速度缓慢，微波照射时肿瘤中心的温度高于其周边的温度，通过局部高热杀灭肿瘤细胞。冷冻消融与多种热消融技术的选择还需大规模多中心临床随机对照研究以评估最佳方案与适用范围。消融功率和时间对消融病灶中心温度与周边温度的影响、温度与肿瘤杀伤作用关系、测温导管与物理模型推演还需进一步研究。术后的治疗效果的即时评估还缺乏良好的标准。目前主要通过术后增强MRI、CBCT/CT评估消融范围,术后增强MRI对水肿区域显示好，但非现场能出结果。CBCT优点是即时，现场，但价格昂贵。希望随着呼吸介入技术的进一步发展，能够在呼吸介入下对周围型肺癌形成一站式的诊断和治疗模式。
刘丹教授
医院呼吸与危重医学副主任刘丹教授对周围型肺癌呼吸内镜介入诊治技术新进展进行了介绍。经支气管镜肺外周病灶的诊断：1.肺外周病变的内镜光学诊断技术：包括OCT、pCLE。pCLE是外周结节诊断很好的利器，能看到气道或组织非常细微的结构，跟病理图片表现非常相似，明显提高诊断率。OCT：主要应用于气道病变，通过高分辨率活体实时观测。但pCLE与OCT目前均无很好的图谱，主要应用于临床前研究。2.周围型肺癌活检技术：从肺中央区域到外周区域，有常规支气管镜，细支气管镜，超细支气管镜等技术。支气管镜可联合多种技术提高诊断率，如透视、R-EBUS、ENB、VBN/增强现实导航，4D电磁导航，CBCT、机器人技术。虚拟导航经济实惠，但它并非实时导航。4D电磁导航通过吸气相和呼吸相两套CT重建出来的图像和实际操作吻合度更高，带电磁定位的活检工具便于取样。但部分患者对完成双相CT可能欠缺配合，而且价格昂贵。国产郎开电磁导航支气管镜，导线耗材型号丰富，设备兼容性强，对手术环境要求低。增强现实导航下经肺实质病灶抵达术（BTPNA）可通过支气管镜“打通隧道”，有利于常规支气管镜难以到达的无支气管通向病灶的活检。ENB-CBCT引导周围型肺结节活检，可更好地建立高速通道，安全且诊断率高。一项75例患者的临床研究显示总体病变诊断率为83.7%。CBCT需要CT安装特殊的模块。机器人辅助技术：机器人呼吸内镜检查利用HRCT作为导航地图，电磁导航或光纤信息收集等技术实时定位，由术者控制机器人进行呼吸内镜检查、活检或灌洗。机器臂可更好地控制支气管镜避免操作过程中移位，更好地定位病灶，但目前的机器人气管镜昂贵，不可重复使用，普及推广存在问题。ROSE在周围型肺癌诊断中是比较重要的部分，现在有一些研究将人工智能与ROSE结合是比较好的发展方向。3.经支气管镜肺外周病灶的定位：辅助手术定位（染色定位，支架定位），辅助放疗（基准标记）。4.经支气管镜肺外周病灶的局部治疗：射频消融，微波，冷冻，粒子置入，光动力，激光，药物注射，热蒸汽。局部治疗对患者的选择，能量设备的选择，并发症的应对是我们思考的方向。
专题2讨论及总结
医院叶贤伟教授、医院岳红梅教授、医院邢西迁教授讨论后指出呼吸介入技术未来前景广阔，但是对呼吸介入的指征需严格把握，减少介入风险。医院孙加源教授总结到目前周围型结节发现增多，周围型肺癌的诊疗技术迅速发展，在呼吸介入治疗时需要因地制宜，选择合适的手段。呼吸介入治疗是未来的热点，除对不耐受手术的患者进行介入治疗，也有对免疫治疗耐药的患者通过消融治疗激发机体肿瘤免疫，把“冷肿瘤”变成“热肿瘤”，这也是未来的发展方向。
广州医院李时悦教授对大会做出总结：本次大会各位专家教授对中央型肺癌与周围型肺癌诊断治疗的各种文献、临床研究、临床经验进行了分享。通过大会探讨我们对呼吸介入技术有了更加全面的认识，促进呼吸介入领域的学术交流，有利于介入呼吸病学的学科建设。肺癌是介入呼吸病学诊疗最常见的疾病，通过研讨会等各种形式让大家
