北京白癜风到底能治好吗 http://pf.39.net/bdfyy/bdfhl/140831/4460086.htmlCox迷宫Ⅲ型手术是当前外科治疗房颤的金标准，然而其操作复杂、手术时间长、容易并发出血等局限性，使不少临床医师望而却步。医院王辉山教授与我们分享了该中心的运用经验，希望能提高心脏科医师对其的认识，缩短学习曲线，造福更多患者。
一、房颤的发生机制
在房颤发生机制的诸多理论中包含2个不可或缺的过程：
1.局灶驱动过程
电活动从局灶点呈放射状向外传播，类似静止水面投入石子产生的涟漪。自律性局灶90%在肺静脉，大多在左、右上肺静脉，10%在左心房，是房颤的触发机。
2.大折返过程
Cox等学者使用间距1cm的多导电极标测犬模型的心房外表面，发现部分房颤存在单一大折返环（即主导折返环），而且这种主导折返既可以出现在左心房，也可出现在右心房。大折返环本身并不稳定，其周围存在多个随机折返。其母环传导来的波阵面碎裂为多个小波，这些小波沿随机组成的路径折返形成房颤。
二、Cox迷宫Ⅲ型和Ⅳ型手术
外科经验表明，迷宫手术是目前唯一能重复治愈任何房颤类型的手术方法。年，JamesL.Cox首次报道了采用切缝技术治疗房颤，经过20多年的发展，从Cox迷宫Ⅰ型和Ⅱ型逐渐演变成Ⅲ型。目前Cox迷宫Ⅲ型手术已经成为外科治疗房颤的金标准。
Cox迷宫手术是以阻断电传递的方式治疗房颤，使心房能在术后恢复窦性心律。其设计原理为：①窦房结到房室结形成一条专门通道，驱动左右心室；②手术形成多处瘢痕线，电激动传导后无法返回；③保持窦房结电激动可传导至多条心房盲端，控制心房肌参与有协调的舒缩。
Cox迷宫Ⅲ型手术操作相对复杂（心房有7条切口需要切开和缝合）、手术时间长（主动脉阻断时间延长30～40分钟）、学习曲线长。因而，外科医生设想能否用其他消融手段替代切缝技术，使手术操作简单、创伤小，并缩短主动脉阻断时间，使临床医师容易掌握。
年双极射频和冷冻消融替代切缝技术的迷宫手术，即Cox迷宫Ⅳ型手术被正式报道。
三、医院的经验
医院报告了-年例采用双极射频消融+局部冷冻的Cox迷宫Ⅳ型手术5年随访结果，房颤免除率术后6个月为70.2%，术后1年为62.4%，术后5年为52%；抗心律失常药物免除率术后6个月为77.2%。
通过随访可以发现，Cox迷宫Ⅳ型手术的远期复发率明显高于Cox迷宫Ⅲ型手术，部分患者术后早期出现顽固性室上速或房扑，严重影响血流动力学稳定，且术后需持续应用抗心律失常药物长达半年，需电复律者较多，对医疗条件较差者可能带来一定的风险。
分析其原因，多因射频钳放置过程中存在对合不良、心房壁打折、心房壁厚薄不一等情况，无法真正达到均匀一致的完全透壁；而射频钳顶端与瓣环间空隙大，即使附加冷冻也较难补救；消融线瘢痕形成不良。
考虑到双极射频消融疗效不满意，医院自年起恢复使用切缝技术+局部冷冻的Cox迷宫Ⅲ型手术，迄今已完成例。随访1年结果显示，术后3个月稳定窦性心律维持率为95.66%，6个月为94.22%，1年为96.33%。术前和术后1年超声心动图比较显示，术后LAD、LVEDV、LVEDD、LVESD和LVESV明显减少，LVEF较术前明显增加。术后复查超声心动图出现二尖瓣A峰者占80%，余患者未出现A峰，证实迷宫手术确实可以恢复左心房的收缩功能。
将例Cox迷宫Ⅲ型手术和例Cox迷宫Ⅳ型手术进行对比，其窦性心律维持率、并发症等情况如下：
从医院的经验来看，心脏瓣膜病同期施行全迷宫手术治疗持续性房颤是安全有效的。熟练的Cox迷宫Ⅲ型手术仅比Cox迷宫Ⅳ型手术增加主动脉阻断时间20分钟，相关并发症的发生率无明显增加，而电隔离效果显著提高。
四、Cox迷宫Ⅲ型手术操作方法1充分游离上腔静脉后方与右肺动脉之间的心包返折。2游离房间沟及下腔静脉后方心包返折。3切开左房顶与右肺动脉间的心包返折。4T型切除右心耳及切开右房游离壁。5右心耳上部切口延长至房室沟。6右心耳上部切口至三尖瓣环，止点处冷冻。7平行界嵴切开右房侧壁过上下腔静脉开口，由下向上至房室沟。8延长至三尖瓣环，止点处冷冻。9左房右肺静脉根部切口。10横行切开卵圆窝。11左房杯状切口——下腔静脉切口。12左房杯状切口——上腔静脉切口。13左房杯状切口会师点冷冻。14左心耳切除闭合。15下肺静脉切口与二尖瓣环后瓣环中点切口剥离肌丝。16下肺静脉切口与二尖瓣环后瓣环中点切口剥离肌丝，会师点冷冻。17左房杯状切口缝合。18左房杯状切口缝合会师。19卵圆窝切口缝合。20右房切口缝合排气。
总之，Cox迷宫Ⅲ型手术安全可靠、疗效满意，可常规作为瓣膜病合并持续性房颤的同期手术，不增加手术风险。
长按
