复发性前列腺癌的诊治前列腺癌根治性放 [复制链接]

可通过删除减少列表项

在编辑器中，点击列表项，在左下角的操作项中点击删除，可删除多余的列表项

通过复制、粘贴来增加列表项

点击样式，然后在左下角操作项中点复制，然后在列表最后或者中间插入的行里粘贴即在指定位置增加列表项

作者

林国文戴波叶定伟朱耀秦晓健王弘恺

作者单位

医院泌尿外科复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海

引用本刊

林国文，戴波，叶定伟，等.前列腺癌根治性放疗后原发灶复发患者冷冻消融的临床分析[J].中华泌尿外科杂志，，42（9）：-

DOI:10./cma.j.cn-0721-

目的

探讨冷冻消融技术治疗前列腺癌根治性放疗后原发灶复发患者的临床价值。

方法

回顾性分析年8月至年2月医院21例行冷冻消融治疗的前列腺癌根治性放疗后原发灶复发患者的临床资料。平均年龄73.1(57.3~85.0)岁，初诊Gleason评分6分5例，7分8例，≥8分8例。初诊临床分期：cT2期13例；cT3期8例。放疗前基线前列腺特异性抗原（PSA）35.3(6.4~78.5)ng/ml，放疗后PSA最低值为1.8ng/ml；中位随访8(3~12)个月后均因PSA持续升高就诊。盆腔MRI及PSMASPECT检查提示前列腺癌原发灶复发。21例均行挽救性内分泌治疗，冷冻消融术前PSA4.1(1.8~14.4)ng/ml。术前检查综合评估，患者仅原发灶复发，未见淋巴结或远处转移。采用氩气-氦气低温手术治疗系统，针对复发病灶留置1~3根冷冻针，采用两个冷热循环进行冷冻消融。术后继续应用内分泌治疗。观察不良反应，以及PSA进展、原发灶复发或转移等预后指标。

结果

21例手术均顺利完成，术中评估前列腺体积中位值为42.0(23.0~85.0)ml。21例中术后2例出现尿潴留，1例尿路感染，2例排尿后出现组织脱落。11例术后2~3个月PSA快速下降，下降至中位最低值0.(0.~2.)ng/ml。冷冻消融术后中位随访18(6~51)个月，1例影像学检查提示前列腺局部仍有弥散受限或PSMA摄取增高；4例出现PSA进展，PSA进展时间中位值13(4~36)个月；16例疾病控制良好。无复发转移病例。PSA进展患者较疾病控制良好患者的前列腺体积更大［69.2(59.2~85.0)ml与38.7(23.0~48.7)ml，P0.］，冷冻消融术前PSA更高［9.8(6.4~14.4)ng/ml与2.0(1.8~13.8)ng/ml，P=0.］。

结论

前列腺冷冻消融可延缓前列腺癌根治性放疗后原发肿瘤复发后的进展，尿潴留、尿路感染等并发症的发生率不高，可作为根治性放疗后原发灶复发的一种局部治疗选择。

局限性和局部进展期前列腺癌的治疗方法通常包括根治性手术、根治性放疗、单纯药物治疗以及观察等待［1-2］。根治性手术和根治性放疗具有类似的疗效，二者均有可控的不良反应，是绝大多数早期患者的首选治疗方案［3-4］。然而，根治性放疗在长期随访观察中不可避免会出现部分患者原发灶复发，针对这类原发灶复发后的治疗是泌尿外科的难点。既往的观点通常采用姑息性内分泌治疗或挽救性前列腺切除术［5-6］。针对前列腺癌根治性放疗后原发灶复发的病例，我们探索性采用冷冻消融治疗。本研究回顾性分析年8月至年2月医院采用直肠超声引导经会阴冷冻消融治疗的21例前列腺癌根治性放疗后原发灶复发患者的临床资料，探讨冷冻消融对该类患者的疗效及安全性。

一、一般资料

本组21例，中位年龄73.1(57.3~85.0)岁。所有患者初诊时均经前列腺穿刺明确诊断为前列腺腺泡腺癌；Gleason评分6分5例，7分8例，≥8分8例。初诊临床分期cT2期13例，cT3期8例。放疗前基线中位前列腺特异性抗原（prostatespecificantigen，PSA）35.3(6.4~78.5)ng/ml。所有患者放疗时均为疾病早期局限阶段，选择外照射治疗，标准剂量为74~81Gy/37~45fx，分次剂量1.8~2.0Gy。原发灶控制后定期随访，PSA最低值为1.8ng/ml；中位随访8(3~12)个月，21例均因PSA持续升高就诊，经盆腔MRI和PSMASPECT检查诊断为前列腺癌原发灶复发。21例均行挽救性内分泌治疗，冷冻消融术前中位PSA4.1(1.8~14.4)ng/ml，完善腹部CT/超声、PSMASPECT检查、胸部CT/X线等检查，均未见转移病灶。

二、手术方法

采用低温手术治疗系统(美国Endocare公司)，直肠超声监测仪(丹麦医学公司BK型)。患者取截石位，全麻或硬膜外麻醉，留置F22三腔导尿管，采用39~41℃温水持续冲洗。在直肠超声评估下，计算前列腺体积大小，经会阴皮肤插入可变冷冻针,根据术前多参数MRI和PSMASPECT检查图像，明确复发病灶位置，在复发病灶位置留置1~3根冷冻针。接通高压氩气，持续降温15~20min，根据直肠超声检查图像观察冰球扩张速度，持续监测冰球与膀胱、直肠、尿道等脏器的距离，及时调整功率大小，使冰球核心温度控制在-~-℃，最终达到冰球完全覆盖复发病灶区域，并保护周围脏器。之后关闭氩气，自然复温到0℃后接通高压氦气，快速升温至20℃左右，复温持续7~10min。重复氩气降温、氦气复温循环1次。手术结束后，拔除冷冻针，局部消*，压迫止血并贴上敷料贴。

患者在冷冻消融术后继续采取全雄阻断内分泌治疗。

三、随访方法和进展定义

术后每月复查PSA，3个月后每3个月复查1次PSA。患者每6个月复查1次前列腺MRI和PSMASPECT。PSA进展是指冷冻消融后连续3次PSA升高，且较最低值升高≥2ng/ml。实质复发、转移是指PSA进展同时MRI或PSMASPECT检查提示原发灶复发或至少一处骨转移或内脏转移［7］。

四、统计学方法

采用SPSS14.0统计软件处理数据。计量资料不符合正态分布，均采用M(范围)描述，组间比较用Kruskal-Wallis检验；计数资料采用例或百分比描述，组间比较用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。

21例手术均顺利完成，术中评估前列腺体积中位值为42.0(23.0~85.0)ml。21例术后2周拔除导尿管，其中2例(9.5%)出现尿潴留，重新插导尿管，1~2周后顺利拔除。术后1例出现尿路感染，予抗感染治疗后好转；2例诉排尿后出现组织脱落。无尿失禁、直肠瘘等并发症。21例术后住院时间平均1.3(1~3)d。

术后中位随访18(6~51)个月。术后2~3个月PSA快速下降，中位最低值为0.(0.~2.)ng/ml。1例影像学检查提示前列腺局部仍有弥散受限或PSMA摄取增高；4例出现PSA进展，但均未见实质复发或转移，4例PSA进展时间中位值13(4~36)个月；其余16例疾病控制良好。

PSA进展患者与疾病控制良好患者的临床病理特征比较见表1，结果显示，PSA进展患者前列腺体积和冷冻消融术前PSA均明显高于疾病控制良好患者(P0.05,表1)，两组年龄、确诊时Gleason评分、冷冻针数、放疗前基线PSA的差异均无统计学意义(P0.05)。

局限性和局部进展期前列腺癌的主要治疗策略包括根治性手术和根治性放疗［7］。由于根治性放疗能达到与根治性手术几乎一致的临床疗效，且能保持器官的完整性和最大限度保留相应的尿控功能和性功能，对于部分高龄、体力状况差、基础疾病较多的患者，以及对性功能和尿控有较高要求的患者通常选择根治性放疗［8］。但值得注意的是，根治性放疗后依然存在原发灶复发或远处转移的可能［9］。由于放疗后前列腺周围纤维化和炎症性粘连的存在，挽救性前列腺切除术难度极大，且极易造成周围组织损伤和吻合口愈合不佳等较严重的手术并发症。复发后的内分泌治疗属于姑息性治疗，长期疗效尚不确定且存在内分泌治疗不良反应，特别是患心脑血管疾病的风险增加［10］。

前列腺癌冷冻消融治疗是一种新兴的治疗方法，其作用机制是急速的温度变化导致细胞内外冰晶形成剪切力、渗透压和电解质浓度改变、血管淤滞导致缺血缺氧坏死等物理杀伤，还涉及细胞凋亡、冷冻免疫等多重因素共同作用［11-12］，可高效、可控地控制局部病灶。近年来，随着技术的进步，前列腺癌的冷冻消融治疗出现了一系列新进展：①局灶冷冻消融。对于影像学检查评估主要病灶较局限的患者，进行局灶冷冻消融，既能有效控制疾病，又避免损伤周围重要组织，有助于性功能、尿控功能等的保留［13］。②先进影像学检查技术引导靶向冷冻消融。依靠前列腺多参数MRI、PSMAPET-CT等工具引导冷冻针准确靶向定位。DeMarini等［14］对30例早期前列腺癌患者，在多参数MRI引导下进行靶向冷冻消融，随访1、3、5年，局部无进展生存率分别为92.0％、75.7％、69.4％，预后良好。③冷冻免疫。冷冻消融后可能通过炎症因子激活T细胞、巨噬细胞、NK细胞等免疫相关细胞，从而激活体液免疫和细胞免疫［15］。Cerqueira等［16］的研究结果提示前列腺癌冷冻消融治疗1年后，消融区CD8+T细胞密度明显增加，CD4+T细胞密度有所下降，CD4+/CD8+T细胞的比例降低，提示冷冻消融可激活T细胞对肿瘤的反应，有一定的临床应用潜力。

前列腺癌患者采用冷冻消融同时配合后续全雄阻断内分泌治疗，无复发生存率为71%~93%，其中放疗后原发灶复发的冷冻消融治疗3年无生化复发生存率也达到50%~68%［17］。本组患者通过冷冻消融联合后续内分泌治疗，大多数患者PSA控制良好，仅1例术后检查提示冷冻消融后仍有病灶残留，随访期间仅19%(4/21)的患者出现PSA进展，而无实质复发或转移病例。值得注意的是，我们对PSA进展和疾病控制良好患者的临床资料进行对比发现，PSA进展患者有更大的前列腺体积和更高的消融术前血PSA值，推测前列腺体积的大小可能与冷冻消融手术中有效冷冻(低于-20℃)的包裹范围有关，体积越大，有效冷冻范围占比越小，使复发病灶可能无法全部覆盖。术前较高的血PSA水平提示肿瘤负荷较高，不仅原发灶复发区肿瘤负荷较重，也应考虑存在潜在的转移病灶，这样仅针对原发灶复发区的处理不能很好地满足临床需求。

前列腺癌冷冻消融治疗不良反应较低，常见的较严重的并发症，如尿潴留、组织脱落、尿失禁和直肠瘘等发生比例实际很低；而尿路感染、局部水肿等问题处理简单、易操作。本组患者中，总体不良反应发生率为23.8%(5/21)，仅2例出现拔除导尿管后尿潴留，给予消肿处理1周后顺利拔管；1例出现尿路感染，予抗感染治疗后好转。

本研究纳入病例数量少，后期出现疾病进展复发的例数更少，随访时间也较短，因此，临床最重要的参考指标，如影像学无进展生存时间和总生存时间的影响因素尚无法统计分析。在后续研究中需要更好地设计相关临床研究，延长随访时间。

综上所述，前列腺冷冻消融术可延缓前列腺癌根治性放疗后原发灶复发的疾病进展，尿瘘、尿路感染等并发症发生率不高，可作为根治性放疗后原发灶复发的局部治疗选择之一。