白癜风手术成果展 http://m.39.net/pf/a_5777836.html支气管镜（硬质气管镜、纤维支气管镜）用于呼吸介入诊疗已有多年历史，从最早异物摘除，发展到当前的多种检查和治疗方法，成为呼吸疾病病因诊断和局部治疗不可缺少的有效手段——
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呼吸内镜发展史
一传统硬质气管镜阶段
二纤维支气管镜阶段
三电子支气管镜、纤维支气管镜、硬质气管镜共用时代
年，美国WelchAllyn公司研制成功了电子摄像式内镜。不久，日本AsahiPentax公司即推出了电子支气管镜。近年来使用白荧光支气管镜对于原位癌和癌前病变诊断率明显提高。自年起，随着全麻技术安全性的提高和气道腔内介入治疗的兴起，硬质镜又重新受到许多医生的重视。硬质支气管镜具有操作孔道大、吸引管径粗、可以辅助机械通气等纤支镜和电子镜无法比拟的优势。对于摘取气道异物、治疗气道狭窄、治疗大咯血等仍是硬质支气管镜很好的治疗指征。近年来很多公司又将硬质支气管镜进行改进，使用CCD作为其图像采集软件，辅以电视影像系统，为气道内介入治疗提供了很好的操作平台。这些都说明了电子支气管镜、纤支镜和硬质支气管镜各具特色，可以在诊断、治疗上优势互补发挥各自的作用。
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硬质气管镜的应用RB在下气道的应用是安全的，并已被证明是适合于更新、更复杂的介入治疗。二十一世纪肯定会提供支气管以令人兴奋的、新的诊断和治疗肺部疾病的工具，RB很可能将继续作为重要的角色。肺脏病医师需要欣赏、使用这个经典的仪器，并防止RB成为被遗忘的艺术。最近几年经验表明，增加FB在呼吸介入中的使用已经是一个趋势。
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硬质气管镜的操作
硬镜操作团队人员配备
1.手术医生：1-2名
介入呼吸病医生（硬镜操作者）1名、助手1名
2.手术护士：至少2-3名
台上1位、硬镜手术台1位、巡回护士1位
3.麻醉医师：1-2名
专职呼吸内镜麻醉医师1名、麻醉医师助手1名
物品准备
硅酮管状支架/专用支架置入器和推送器
硬质支气管镜的麻醉
1、全麻/静脉麻醉：异丙酚；雷米芬太尼；肌松剂
2、机械通气：高频喷射通气（HFJV）；容量控制通气（VCV）；压力控制通气（PCV）；手控高压喷射通气（专利）
硬镜下操作基本流程
1、摆放合适的体位
2、注意牙齿、口腔黏膜的保护
3、插入硬质支气管镜
4、测量气管狭窄部位的长度
5、裁剪支架
6、将支架装入专用推送器内
7、辅助支架释放
8、调整支架位置
9、加强术后宣教
硬镜下介入治疗的主要适应症
1、异物的取出
2、大咯血
3、中央气道阻塞
4、激光治疗
5、支架的置入与取出
6、冷冻肺活检
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硬镜下硅酮支架的应用
年，全球首次提出介入呼吸病（InterventionalPulmonology）的概念，文中对硬镜操作和硅酮支架（包括T管和硅酮支架）给予很高评价。年3月，Dumon支架进入中国市场。年4月，我院进行首例硬质镜下气管硅酮支架置入术。年5月，我科完成全国首例经硬镜下NovatechDumonCB（CarinalBronchus）硅酮支架置入术获得成功。
硬镜下气道Dumon硅酮支架置入术
适应证：1、中央气道狭窄；2、大气道软化；3、气道瘘
禁忌证：1、颈部活动受限；2、张口受限；3、其他
硬质镜在中央气道狭窄中的应用
1、在恶性和良性疾病中，治疗性支气管镜可以有效地治疗困难性中心气道问题。
2、这时涉及到治疗相关并发症的责任。
3、介入肺脏学的培训是必要的。
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硬镜下冷冻活检操作
1、麻醉、建立人工气道；
2、可弯曲支气管镜到达拟活检部位的支气管；
3、预置堵塞球囊（需要时），并检查球囊在正常的工作状态；
4、冷冻探头经支气管镜工作通道送入冷冻探头，力度或X-光下证实探头到达胸膜下；
5、冷冻探头从胸膜处后撤1-2cm，设定冷冻时间，开启冷冻开关，听到冷冻时间到了的提醒音后把支气管镜、冷冻探头及标本作为整体一起拔出；
6、拔出支气管镜、探头及标本后，一方面马上处理标本，另一方面注意病人的情况，如气道出血、血氧、心率/心律等，如有预置球囊，同时注入气体充盈球囊堵塞支气管；
7、再次活检，但需分析标本不佳的原因，如果冷冻时间不够，则要调整冷冻时间。如出血量较大或出现气胸，应终止活检。
8、活检结束后，再次支气管镜检查气道情况，确认没有活动性出血。
9、术后密切观察是否有气胸、纵隔气肿、皮下气肿发生，如有呼吸困难、低氧等情况，尽快行胸部X线检查。如术中出血较多，术后酌情给予止血药物。
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硬质气管镜并发症
诊断相关并发症：
1、RB的并发症取决于多种因素，包括手术的适应症、患者的并发疾病、手术的紧迫性、气道阻塞的组织学类型、消融方式、支架的医院的经验。
2、大多数报告RB相关并发症都来自于回顾性病例分析，存在实践偏差，定义变量大和患者群体较杂。
PS：研究应根据患者、操作者、麻醉和手术相关因素来评估RB的并发症。对于可弯曲支气管镜检查，气胸和出血率与特定的操作有关，如经支气管肺活检。同样，让我们把RB看作是一个工具，而不是一个过程。“医生用刚性管或通过刚性管工作”，使用各种器械，消融和支架。
硬支气管镜插管：
1、由硬管本身引起的并发症包括嘴唇、牙齿、牙龈、口咽和喉部（声带和软骨）的损伤。
2、喉部损伤导致水肿或痉挛，或声带撕裂、撕裂或血肿可能会有严重的后果。发生率1%，通过适当的插管和拔管技术是可以避免的。
应对措施
1、小心操作硬镜可以避免气道撕裂，特别是在主支气管插管时。
2、已经开发一个有效的评估工具来评估RB插管的能力，并用于专业协会的培训计划。
3、在经过适当培训的医护人员手中，由于能够通过大口径管道同时使用多种器械，在出血时更好地控制气道，RB可能会提高手术安全性。
喉痉挛和支气管痉挛/暴露性角膜炎/牙龈、口唇及口腔软组织损伤
治疗相关并发症：
1、RB大出血发生率为0.5-3%
2、RB相关出血取决于所进行的手术类型和所治疗的病灶的性质。
3、APC等方法的使用、反复治疗与出血需要干预的风险相关。
4、与所有的观察性研究一样，观察到的关联不一定是因果关系。
5、除肿瘤相关因素外，消融是出血发生最常见原因。
6、尽管热消融治疗的出血率仍然很低（1%），冷冻再通术在4-25%的病例中伴有中度出血（定义为需要APC或冰盐水）
大出血/气道管壁破坏/支架置入困难/麻醉/容量通气VS高频通气/低氧和二氧化碳潴留/气道着火
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硬质气管镜的应用评价
1、硬镜使用需要包括麻醉、呼吸机配合，操作要求较高，主要用于大气道的介入治疗
2、硬镜和软镜在技术上可互补，软镜可以从硬镜孔道进入，扩大了硬镜的视野，两者联合应用可更好地治疗复杂型大气道病变
3、是否开展硬镜技术需结合单位的实际情况
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总结
1.硬质支气管镜是一种最古老的医疗技术，用于呼吸和胸廓领域。尽管在可弯曲支气管镜的发展后，它的使用有所下降，但随着介入肺脏学的发展，它再次获得了重要性，成为这个亚专科培训的关键技术之一。与其他胸科病理治疗方法相比，硬质支气管镜的治疗优势使其成为目前和未来介入肺医学的主要组成部分。
2.硬质支气管镜是一个无价的工具，介入肺脏病医生管理气道疾病的一个基本技能。自19世纪晚期以来，它一直是管理中心气道阻塞、异物取出和大咯血的重要技术。尽管60年代可弯曲支气管镜的兴起导致了硬质支气管镜使用的下降，但在过去的20年里，它又复苏了、我们预计，在未来的几十年里，它仍将是介入肺脏病医生使用的重要工具。我们建议介入肺脏病医师必须接受培训并在此技术方面进一步发挥专长。
作者简介
白冲
海*医院
专业技术三级
中国医师协会内镜分会副会长
呼吸内镜专委会主委
上海市医学会呼吸病学会副主委
3月13日呼吸内镜技术临床应用全技能培训班
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