美国JBJS最新报道冷疗有望纳入骨科关 [复制链接]

本文节选自《JBJSREVIEWS》年第9卷第1期

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AComprehensiveReviewoftheHistory,BasicScience,Methods,andClinicalEffectiveness

冷冻疗法的骨科应用：历史、基础科学、方法和临床有效性的综合回顾

美国JBJS最新报道，冷疗有望纳入骨科、关节镜手术护理标准。

近日，美国JBJS杂志发表一篇综述性文章，系统性回顾了冷疗法在骨科的应用。并指出，与所有其他手术和部位相比，连续冷冻治疗设备在膝关节镜手术后的骨科患者中显示出最佳效果，与传统袋装冰或冰袋相比，疼痛、肿胀和镇痛消耗显著减少，运动范围显著增加。

同时，文章也指出，需要更多的一级或二级研究证据，将连续冷冻治疗设备的临床和成本效益与袋装冰袋治疗进行比较，然后才能推荐连续冷冻治疗设备作为受伤或手术后骨科手术的护理标准。

PolarCare冷疗仪

摘要

冷疗法，也称为冷冻疗法，包括使用袋装冰块、冰袋、压缩冷冻疗法设备或全身冷冻治疗室。冷冻疗法通常用于关节镜手术和开放式骨科手术的术后护理。

冷冻疗法与由微血管系统改变引起的镇痛作用有关，可减少炎症介质的产生，减少局部水肿，破坏整体炎症反应，并降低神经传导速度。

在大约一半的研究中，使用袋装冰块、冰袋或连续冷冻治疗设备进行术后冷冻治疗，与不使用冷冻治疗进行了比较，约44%降低了视觉模拟量表疼痛评分，约48%降低了镇痛剂消耗量。然而，增加运动范围的效果仅占了19%，减少肿胀的效果仅占了22%。

持续冷冻治疗装置在膝关节镜手术后的骨科患者中显示出最好的治疗结果，与所有其他手术和身体位置相比、与袋装冰或冰袋相比，疼痛感、肿胀感和镇痛剂消耗量显著减少，活动范围明显增加。

与袋装冰或冰袋治疗相比，使用持续冷冻治疗设备是否能取得更好的疗效，目前尚无共识。然而，冷冻治疗的并发症，包括皮肤刺激、冻伤、冻疮和周围神经损伤，可以通过患者教育和缩短应用时间来避免。

未来的一级或二级研究需要比较连续冷冻治疗设备与袋装冰或冰袋治疗的临床和成本效益，然后才能推荐连续冷冻治疗设备作为创伤或手术后骨科手术的护理标准。

背景

冷疗法，又称冷冻疗法，早在公元前年就被古埃及人用来治疗炎症和术后感染。到了19世纪，冷冻疗法的镇痛和麻木效果被广泛认可，并用于手术和截肢前的麻醉。在工业革命之后，加压气体（氮气）被用于通过将真皮局部暴露在低至-℃的温度下来烧蚀治疗各种皮肤损伤，从而开创了冷冻外科的时代。年，Dr.GabeMirkin创造了“RICE”这个词，这是运动医学领域的一个众所周知的记忆词，意思是“休息、冰敷、压迫和抬高”。这个策略现在仍然是整形外科医生在术后环境中普遍推荐的，并随着技术的进步而不断发展。

冷冻疗法是利用低温的抗炎和镇痛特性，促进患处愈合、减少炎症、减少受伤或手术后的疼痛。冷冻治疗通常是在骨科手术后推荐的，以达到预期效果，尽管术后康复方面有许多进展，但它仍然是治疗的主要手段。例如，最近系统地回顾了关节置换的文献，发现46%的全膝关节置换术（TKA）患者在术后即刻接受了某种形式的冷冻治疗。

关于冷冻疗法的有效性有相互矛盾的文献。目前，对于冷冻疗法在骨科临床实践中的整体益处还没有共识。此外，在最小化成本的同时，还没有实现最佳临床效果的最佳实践方案。本文旨在根据已有的在骨科手术中有关冷疗益处和临床结果的文献，提供一个全面的回顾。根据这篇最新的文献回顾，我们将为冷冻疗法在骨科手术中的应用提供建议。

冷疗机理

冷冻疗法被认为是利用几种不同的细胞和生理机制，有助于其整体效果（图1）。这些包括减少炎症、降低神经传导速度（NCV）、减少水肿。冷冻治疗的抗炎作用已在多种研究中得到证实，这些研究表明，在使用各种冷冻治疗方法后，炎症标记物（如C-反应蛋白（CRP）和新喋呤）减少。抗炎作用来源于多种生物途径，总的结果是向促进组织愈合而不是组织破坏的非炎症状态转变。

一些研究表明，冷冻疗法可显著降低促炎细胞因子，如白细胞介素-1β（IL-1b）、IL-2、IL3、IL-8和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。这种信号分子的减少伴随着调节蛋白（如调节其他细胞因子产生的转录因子[核因子NF-kB]）的减少、基质金属蛋白酶（MMPs[如MMP-9]）活性的降低、细胞外基质蛋白的降解和细胞因子的激活。炎症标志物主要由巨噬细胞分泌，研究表明冷冻疗法也能成功地减少巨噬细胞的浸润和活化。在全身冷冻治疗后，类风湿性关节炎患者体内另一个关键的炎症介质组胺也减少了。此外，在大鼠肌腱模型中发现炎症介质前列腺素E2（PGE2）浓度降低，并在最近一项膝关节镜术后评估患者的临床研究中得到证实。此外，临床研究发现膝关节温度与PGE2浓度呈正相关。

正如使用冷冻疗法后促炎介质减少一样，一些抗炎介质也增加了。一些研究表明，抗炎细胞因子（如IL-10）的上调。这种向炎症减轻状态的转变伴随着唾液中皮质醇测定的下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）激活的显著降低。HPA在炎症反应的激活中起着重要作用。

冷冻疗法的使用也被认为是减少了受影响地区的整体NCV。Algafly和George发现，将冰块敷在脚踝上会导致肌电图上的NCV显著降低，同时也会增加痛阈和耐受性，这是用压力算法测量的。这种NCV的降低可能是由于在钙和钠交换过程中，由于低温增加了钙离子与其细胞泵之间的摩擦而导致动作电位的延迟。

最后，冷冻疗法的另一个作用机制是温度降低引起的局部血管收缩。这导致流向肌肉的血流量减少以及血管内静脉压力降低，这可能减轻软组织损伤部位的水肿。尽管这似乎有悖常理，但这种灌注和静脉压的降低被认为是有益的，因为水肿引起的肌肉内压升高可能会减少O2的输送。例如，Yeung等人的结论是：通过冷水浸泡，疲劳运动后肌肉组织氧合的减少得到了缓解。

冷冻疗法

在过去的几十年中，局部损伤或手术后冷冻疗法的应用已经有了很大的发展。尽管如此，使用冰袋或冰袋仍然是最常见和最经济的冷冻治疗方法之一，成本几乎可以忽略不计。除此之外也可以使用连续冷冻治疗设备，该设备具有一个外部冷却装置，使冷冻水通过患者佩戴的关节专用冷疗垫循环。这些设备能够在预先选择的时间间隔内冷却，有些设备还具有关节压迫的能力。这些设备提供了便利性和可定制性，但需要花费数百美元购买或租赁。图2显示了目前可用的冷冻治疗设备的几个例子。

全身冷冻疗法虽然在术后不常用，但已成为一种流行的运动康复技术，特别是在运动医学领域。全身冷冻疗法传统上是通过冰浴来实现的，近些年则通过全身冷冻治疗室来实现。近年来，这些冷冻室的普及率大幅提高，其工作原理是在温度控制的冷冻室中，将人体短暂暴露于温度低至-°C至-°C的冷冻气体中2至3分钟。这些治疗室的购买成本高达数万甚至数十万美元，但在康复中心可以单独购买一次，每次25至75美元。

压迫作用

压迫通常与冷冻疗法（袋装冰、冰袋或连续冷冻疗法设备）同时应用，作为RICE疗法的一个组成部分。压迫被认为有助于减少患处及周围区域的血流量和水肿程度，因此与冷冻疗法协同工作以促进愈合。大多数研究并没有将压迫作为一个变量单独进行研究，而是集中在冷冻治疗的效果或冷冻治疗和压迫的联合效果上，因此很难就单纯压迫的效果得出结论。然而，Waterman等人通过比较压迫性冷冻疗法和非压迫性冷冻疗法来研究压迫性冷冻疗法的效果，发现压迫性冷冻疗法在术后2周和6周的疼痛评分均优于术前疼痛评分。此外，与非加压组相比，加压冷疗组有更多的患者在6周内停止使用所有麻醉剂（p=0.）。术后1周膝关节功能评分、水肿评分、疼痛评分无显著性差异（p0.05）。与此相反，另外3项对比压迫性和非压迫性冷冻治疗的研究发现，两组在镇痛剂用量、疼痛、活动范围、失血或肿胀方面没有显著差异（p0.05）。

全身冷冻法-冰浴

大量的随机对照试验（RCT）评估了使用冰浴的全身冷冻疗法对各种结果的影响。这些研究的结果不一，可能是由于患者群体、冷冻治疗方法和治疗结果的不同。Higgins-Tal进行的系统回顾和荟萃分析，评估了冷水浴浸泡对训练运动员运动后恢复的影响，发现治疗后24小时跳跃和短跑的神经肌肉功能得到改善（p=0.05），治疗后72小时疲劳感得到改善（p=0.03）。而干预后1小时至90小时的其他时间点与对照组比较无显著性差异（p0.05）。此外，其他值得