前列腺癌指南（一）
前列腺癌指南（二）
前列腺癌指南（三）
诊断与临床分期
前列腺癌指南（四）
评估预期寿命和健康状况｜前列腺癌指南（五）
延迟治疗及根治性前列腺切除术
前列腺癌指南（六）
放射治疗
前列腺癌指南（七）
内分泌治疗
前列腺癌指南（八）
接上期??
6.1.5治疗方法调查
6.1.5.1背景
除了RP、EBRT和近距离放射治疗外，其他治疗方法也成为临床诊断为PCa患者的潜在治疗选择。在本节中，基于部分数据的基础上形成的初步判断显示部分方法可行，将考虑整个腺体和局部治疗，特别是高强度聚焦超声（HIFU）、前列腺冷冻治疗消融（冷冻治疗）和局部光动力治疗。其他选择如射频消融和电流疗法等目前尚处于评估的早期阶段。此外，一个相对较新的进展是局灶性消融治疗，即病灶靶向消融是以精确的、保器官的方式进行的。所有这些方法已经发展成为微创手术，其目的是提供同等的肿瘤安全性，并且降低*性和改善功能。
6.1.5.2冷冻疗法
冷冻疗法利用冷冻技术通过脱水诱导细胞死亡，导致蛋白质变性、冰晶形成直接导致细胞膜破裂、血管淤滞和微血栓，导致微循环停滞并伴有连续缺血凋亡。在TRUS引导下放置17号冷冻针，在外括约肌和直肠壁水平放置温度传感器，并插入尿道加热器，确保前列腺的冷冻。在TRUS指导下进行两次冷冻-解冻循环，导致腺体中部和神经血管束的温度为-40°C。目前主要采用第三代和第四代冷冻治疗设备。自该方法开展以来，冷冻疗法已被用于前列腺癌的整个腺体治疗，无论是作为首次治疗还是挽救治疗。
冷冻手术的主要不良反应有ED（18%）、尿失禁（2-20%）、尿道狭窄（0-38%）、直肠疼痛出血（3%）和直肠尿道瘘形成（0-6%）。由于缺乏前瞻性的比较数据，将全腺体冷冻手术作为局部PCa男性的治疗选择，大多数研究是非比较性的单臂病例系列，随访期短。
6.1.5.3高强度聚焦超声
高强度聚焦超声由换能器发射的聚焦US波组成，通过机械和热效应以及空化造成组织损伤。HIFU的目标是将肿瘤组织加热到65℃以上，使其被凝固性坏死破坏。高强度聚焦超声在全身麻醉或脊髓麻醉下进行，患者卧位或仰卧位。高强度聚焦超声已广泛应用于全腺体治疗。HIFU的主要不良反应包括急性尿潴留（10%）、ED（23%）、尿道狭窄（8%）、直肠疼痛或出血（11%）、直肠尿道瘘（0-5%）和尿失禁（10%）。HIFU的缺点包括很难完全聚焦前列腺，尤其是在大于40毫升的腺体中，也很难将前列腺前部的肿瘤作为靶点。与冷冻手术相似，由于缺乏肿瘤预后的长期前瞻性比较数据，使得全腺体HIFU被认为不是一种合理的替代治疗方案。
6.1.5.4局部治疗
在过去的二十年中，由于公众和专业意识的提高，PCa的诊断出现了提前的趋势，导致采用了正式和非正式的筛查策略。这样做的效果是，早期就可以发现小肿瘤，这些小肿瘤仅占前列腺体积的5-10%，并且更倾向于单个病灶或单侧前列腺内的病灶。迄今为止，大多数局部治疗都是通过消融技术实现的：冷冻疗法、高强度聚焦超声、光动力疗法、电穿孔和近距离放疗或CyberKnife?机器人放射外科系统技术（AccurayInc.，Sunnyvale，CA，USA）。局部治疗的主要目的是通过保留神经血管束、括约肌和尿道，选择性地杀伤肿瘤，同时减少*副作用。
先前的系统回顾和网络荟萃分析对男性局灶性PCa患者的消融治疗与RP和EBRT进行了分组分析。确定了9个关于局灶性治疗的病例系列报告（5个关于前列腺局灶性冷冻切除术的研究报告，3个关于局灶性高强度聚焦超声的研究报告，以及一个关于两者的研究报告）。对于局灶性CSAP与RP或EBRT，3年时BCR无统计学差异。对于局灶性HIFU与RP或EBRT，一年或一年以上的肿瘤控制效果均无可比数据。最近，Valerio等人进行了一次系统的回顾，总结了关于局部PCa的局部治疗有效性的证据。共纳入37项研究的名患者的数据，涵盖不同的能量来源，包括HIFU、CSAP、光动力疗法、激光间质热疗、局灶近距离放疗、不可逆电穿孔和射频消融。由于大多数研究是单中心的、设计上不可比较，回顾性的定义、方法、随访策略、结果和随访时间的异质性，导致证据的总体质量较低。尽管该综述表明，局部治疗在中短期内具有可接受的*副反应，但缺乏与标准干预措施（如RP和EBRT）相比较的可靠数据。
为了更新证据基础，专家组进行了一次包含叙述性的综合性的系统审查，以年1月1日至年5月31日期间英文文献进行研究，包括评估局部消融治疗与根治性治疗、作为替代性局部消融治疗的比较研究。主要结果包括肿瘤结果、不良事件和功能结果。
总共检索到篇摘要，12篇文章符合全文筛选条件，最终只有4篇文章（3项研究）符合入选条件。Azzouzi等人和Gill等人报道了一项RCT，比较了使用基于padeliporfin的血管靶向光动力疗法（PDT）和低风险PCa患者的局部治疗。研究发现，在24个月的中位随访中，PDT组患者的进展比AS组少（校正HR:0.34，95%CI:0.24-0.46），并且需要根治性治疗的比例更少（6%对29%，p0.）。此外，PDT组在两年内前列腺活检阴性的男性多于AS组（校正RR:3.67，95%CI:2.53-5.33）。年公布了最新结果，显示这些获益在四年后仍得以维持。然而该研究的局限性包括不恰当地将旨在破坏低风险前列腺癌患者癌组织的干预与主要旨在避免低风险前列腺癌患者不必要治疗的干预进行比较，AS组疾病进展率异常高（两年内58%）。此外，更多的AS组患者选择在没有临床指征的情况下进行根治性治疗，这可能引入了混淆性偏倚。最后，AS臂没有进行任何确认性活检或mpMRI扫描，需要注意的是这不是目前的推荐方案。在综述中发现的另外两项研究是非随机对照研究。Albisinni等人。是一项小型回顾性配对研究，比较了局灶性HIFU与RALRP；TourinhoBarbosa等。是一项回顾性队列研究，比较局灶性高强度聚焦超声（HIFU）与局灶性冷冻治疗对低或中度风险的局灶性PCa患者的疗效。由于数据的回顾性和不匹配性，与这两项研究相关的证据的确定性很低。
鉴于缺乏针对治疗干预（即RP或EBRT）的局灶治疗的中长期肿瘤预后的可靠对比数据，关于局灶治疗作为AS或根治性治疗的一种经证实的替代治疗，仍然存在重大的不确定性。因此，在为常规临床实践提供对病灶治疗的支持建议之前，需要报告标准化可靠前瞻性实验的结果。目前，病灶治疗只应在临床实验或精心设计的前瞻性队列研究的背景下进行。
6.1.6积极治疗的常规指南
建议
强度等级
告知患者，在临床局限性疾病的总体和前列腺癌特异性生存率方面，没有任何主动治疗方式显示出优于任何其他主动治疗方案或延迟主动治疗的优势。
强
为预期生命10年的无症状患者提供谨慎的观察等待*策（基于合并症）。
强
告知患者所有积极治疗都有副作用。
强
外科治疗
告知患者，没有一种手术方法（开放式、腹腔镜或机器人根治性前列腺切除术）在功能保留或肿瘤控制方面显示出明显的优越性。
弱
淋巴结清扫（LND）被认为是必要的时，可以施行扩大的LND以获得最佳分期。
强
当存在同侧包膜外侵犯风险时（基于cT分期、ISUP分级、列线图、多参数磁共振成像），不进行神经保留手术。
弱
术前不进行新辅助雄激素剥夺治疗。
强
放射治疗
提供调强放射治疗（IMRT）或容积积聚光外照射（VMAT）治疗PCa。
强
为精心挑选的局部疾病患者提供IMRT/VMAT中度低分割（HFX），包括前列腺图像引导放射治疗。
强
确保中度HFX符合放疗方案，即4周内60Gy/20等分或6周内70Gy/28等分，具有同等疗效和*性。
强
手术和放疗之外的积极治疗选择
仅在临床实验或精心设计的前瞻性队列研究中提供冷冻治疗和高强度聚焦超声。
强
仅在临床实验或精心设计的前瞻性队列研究中提供局部治疗。
强
6.1.7讨论治疗方案
管理决策应在多学科团队（包括泌尿科医生、放射肿瘤学家、医学肿瘤学家、病理学家和放射学家）讨论所有治疗方案后作出，并在利益和副作用的平衡后，与患者一起考虑适当的治疗方式。以下段落将只讨论积极的治疗方式，目的是在适当的情况下尽量“治愈”病人。
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