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肝功能受损或肾功能轻度受损患者抗凝治疗尤其推荐艾多沙班。
导管射频消融术（RFCA）包括房间隔穿刺、环肺静脉消融、心房基质改良（线性消融、碎裂电位消融）等多个环节，操作时间均十分长，并可造成组织变性，在消融导管表面形成血栓，这些因素增加了房颤患者RFCA术中、术后发生血栓栓塞事件的风险。
近年来RFCA的适应证不断扩大，临床应用日益普及。就此，“医学界”传媒有幸邀请到了同济医院唐恺教授畅谈房颤患者RFCA围手术期的抗凝策略。
RFCA术前、术中、术后，
抗凝治疗不可或缺
血栓形成和栓塞是房颤患者RFCA后的主要并发症，可发生于肺部、心房、下肢深静脉等处，已有多个研究中心指出RFCA围手术期患者的血栓栓塞发生率较高，约在0-7％之间[1]。早期更有研究报道，RFCA术中血栓栓塞事件的发生率可高达5%，其他并发症的发生率约为0.5％-4.0％，其中卒中发生率约为0.23％，一过性脑缺血发生率为0.71％。应用磁共振成像技术的研究发现，RFCA术后新发脑血管血栓栓塞事件发生率高达7％-14％[2]。
种种证据表明，无论是RFCA术前、术中还是术后，抗凝治疗对于患者来说都是不可或缺的[3]。唐恺教授这样强调：“无论是射频消融还是冷冻消融，都可使患者的组织形成凝固性坏死，导致大量的组织因子被释放出来，进而刺激外源性的凝血系统，最后导致血栓形成。因此，临床上必须对RFCA围手术期患者开展规范的抗凝治疗。”
在本次访谈中，唐恺教授详细地介绍了RFCA围手术期房颤患者术前、术中、术后的抗凝治疗方案。
术前：房颤持续时间不详或≥48小时的患者需口服华法林达标或新型口服抗凝药（NOACs）至少3周。口服NOACs的患者，一般术前无须停药，手术当日的用药可于术后4-6小时开始服用药物。
术中：房间隔穿刺前/后即刻给予普通肝素，术中调整剂量并维持活化凝血时间（ACT）在-秒。
术后：对心脏压塞可疑者，建议术后开始抗凝前，行超声心动图检查予以排除。术前未进行系统抗凝治疗者，应于充分止血后3-5小时启动NOACs抗凝治疗；若术后使用华法林抗凝治疗的患者，应于术后继续使用低分子肝素桥接直到国际标准化比值（INR）达标[4]。
唐恺教授不断强调：“RFCA围手术期患者进行抗凝治疗非常重要。”
华法林治疗窗窄、相互作用多，
艾多沙班成抗凝更优选择
那么，临床上有哪些有效的抗凝方案呢？
唐恺教授谈道：“最早期，我们只有阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，但众多临床试验证明这些药物并不能有效预防卒中。上世纪90年代末，临床发现华法林可使房颤患者卒中的风险降低2/3，由此确立了华法林在抗凝治疗中的地位。”
遗憾的是，华法林治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物有相互作用、需定期行实验室检查、易发生出血并发症等缺点限制了其应用。对此，唐恺教授认为可以不必过于担心：“随着NOACs的出现，华法林不再是房颤患者口服药物抗凝治疗的唯一选择。”
ENGAGEAFTIMI48研究分析了名经历RFCA的房颤患者，结果显示在RFCA后的前30天内，服用华法林抗凝组发生了1例缺血性卒中，而高剂量艾多沙班方案（HDER）或低剂量艾多沙班方案（LDER）组均未发生缺血性卒中事件；另外，华法林组发现3起临床相关的非严重（CRNM）出血事件，HDER组出现1次大出血，LDER组发生1次轻微出血[4]。该研究证实，艾多沙班可降低患者RFCA术后的前30天缺血、出血事件的发生风险。
唐恺教授指出：“目前国内使用经验较为丰富的凝血因子Xa抑制剂是利伐沙班和艾多沙班，由于艾多沙班可通过肝肾双通道排泄，所以对肝功能受损或肾功能轻度受损的患者尤其推荐艾多沙班。此外，艾多沙班也适用于合并症较多的老年房颤患者。”
根据患者卒中风险高低，
评估术后抗凝周期长短
目前，房颤患者RFCA术后是否需要长期进行抗凝治疗还备受争议。具体而言，RFCA术后应否长期抗凝，需考虑以下几个因素：（1）RFCA术后是否存在房颤复发或无症状房颤；（2）卒中风险的高低；（3）房颤RFCA是否导致左房功能受损，增加血栓形成风险。
唐恺教授尤其重视卒中风险的评估：“即便房颤患者在RFCA术后已经恢复为窦性心律，但其心房肌的收缩蛋白含量仍需4周时间才能逐渐恢复，因此患者术后4周内必须坚持进行规范的抗凝治疗。4周之后是否还需持续抗凝，则要根据患者的卒中风险评分来决定。CHA2DS2-VASc评分在2分以上的男性患者及3分以上的女性患者抗凝4周之后，仍需坚持规范抗凝治疗[5]。”
实际上，仅通过CHA2DS2-VASc评分进行抗凝治疗指征的标准则过于单一，在临床上也存在一些高分不抗凝却不卒中的患者或低分抗凝依然出现卒中的患者，因此术后抗凝方案的制定还需个体化看待。
总结
血栓形成和栓塞是房颤患者RFCA后的主要并发症，目前RFCA围手术期患者血栓栓塞的发生率相当高，因此无论是RFCA术前、术中还是术后，抗凝治疗都非常重要。华法林存在治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物有相互作用、需定期行实验室检查、易发生出血并发症等缺点，艾多沙班抗凝效果不劣于华法林并且安全性更好。RFCA术后应否长期抗凝，需要考虑患者房颤是否复发、卒中风险高低等多个因素。
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参考文献：
[1]徐孟媛,刘述川,张彦,杨雪,周晋.射频消融术治疗房颤后并发血栓栓塞形成的机制[J].现代生物医学进展,,14(31):-.
[2]谭红伟,邱建平,刘学波.心房颤动导管射频消融围手术期抗凝治疗策略[J].国际心血管病杂志,,42(03):-.
[3]经冷冻球囊导管射频消融心房颤动中国专家共识[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,,34(02):95-.
[4]Steffel,Janetal.“Firstexperiencewithedoxabanandatrialfibrillationablation-InsightsfromtheENGAGEAF-TIMI48trial.”Internationaljournalofcardiologyvol.():-.
[5]胡小莹,邱洪,乔树宾.长期口服抗凝药物治疗的患者经皮冠状动脉支架置入术后的抗栓治疗[J].中国循环杂志,,25(01):71-73.
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